Hora cero para Mi Salud

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Domingo Nevárez, directo ejecutivo de ASES

Nota de edición: la versión original de esta historia, publicada el viernes 9 de junio de 2010, ha sido actualizada con la información de los licitadores que finalmente entregaron propuestas.

Llegó la hora cero para Mi Salud, e incumplimientos de ley y reglamentos ya han provocado cambios en la licitación.

De un lado, la entidad reguladora Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) dio un halón de orejas al Gobierno de Puerto Rico por uno de los elementos anunciados por el Gobernador Luis Fortuño en su Mensaje de Presupuesto: la práctica de requerir a los pacientes llamar a un servicio telefónico y obtener un código antes de acudir a una sala de emergencia o se les cobra un co-pago de hasta $20. A raíz de la notificación, la Administración de Seguros de Salud (ASES) tuvo que eliminar hasta el nombre de “Tele-Emergencia” de sus requerimientos a las aseguradoras.

Del otro lado, las aseguradoras han estado moviendo sus fichas para estar en cumplimiento y competir. Tenían hasta las 5:30 p.m. del viernes 9 de julio para entregar sus propuestas y entregaron cinco de las seis que quedaban en carrera: las tres que participan al presente de la Reforma de Salud (Triple S, Humana, y MCS) y dos nuevos jugadores Preferred Medicare Choice, y American Health.  Esta última está aliada con Centene Corporation, según supo el Centro de Periodismo Investigativo (CPI).

COSVI, que había afirmado el jueves que participaría, no entregó propuesta.

Según supo el CPI, CMS requirió a ASES el eliminar de la solicitud de propuestas (RFP, por sus siglas en inglés) la práctica de promover consultas telefónicas previo a acudir a sala de emergencia para mantener su aportación de $285 millones al plan de salud que cobija a 1.5 millones de indigentes en la isla. El Gobierno tenía sus esperanzas cifradas en esta nueva práctica para reducir la alta utilización y costos de sala de emergencia en la Reforma de Salud, ahora Mi Salud.

Domingo Nevárez, director ejecutivo de la ASES, confirmó en entrevista con el CPI que en efecto la citada agencia federal pidió unos cambios y entre ellos la eliminación de cualquier cosa que parezca un obstáculo al acceso a los servicios de emergencia. Informó que el gobierno ya no podrá usar el nombre “Tele-Emergencia” porque “da la impresión de que se quiere restringir el servicio de sala de emergencia”.

“Se quiere evitar cualquier viso de discrimen, la idea es que se dé el servicio”, afirmó Nevárez e indicó que ahora el servicio se llamará “Tele-Mi Salud”.

Sostuvo que además CMS pidió que la agencia fuese más específica con la reglamentación federal en el lenguaje de la propuesta, que la solicitud fuese redactada en inglés en vez de en español, que el plan cubra a la población Medicaid si recibe servicios en Estados Unidos y que se le provea transportación para servicios que no sean de emergencias libre de costo. Esto significa que cerca de la mitad de los pacientes tendrán estos beneficios mientras que la otra mitad, que es financiada sólo con fondos estatales, no los tendrán, reconoció el funcionario.

La llamada población Medicaid son individuos con ingresos ajustados de hasta $400 mensuales, incapacitados, embarazadas, niños y mayores de 65 años. La Estatal puede tener ingresos ajustados de hasta $800. El CPI quiso revisar todos los comentarios de CMS a ASES, pero el documento nunca fue entregado pese a promesas de Nevárez.

Según dijo el funcionario, esta es la primera vez que CMS pide copia del RFP a Puerto Rico y la explicación que se le dio fue que la agencia federal quiere asegurar que la Isla está en cumplimiento ya que estará recibiendo una inyección sustancial de fondos en los próximos años bajo la nueva Reforma de Salud federal. La isla recibirá $6,000 millones en un período de nueve años a partir del 2012.

Nevárez aseguró también que no se forzará a los empleados públicos a suscribirse al nuevo plan como se ha rumorado. La disposición que incluye a los empleados gubernamentales en la solicitud de propuestas se refiere a aquellos grupos que ya tienen derecho por ley a suscribirse voluntariamente al plan, como lo son los policías, explicó. No obstante, adelantó que lo que sí está fraguándose es que el Departamento de Hacienda le pase a ASES, por su peritaje, la responsabilidad de negociar los planes médicos de todos los servidores públicos en diciembre.

¿Star Island Health Plan?

Mientras tanto, las aseguradoras han estado haciendo sus ajustes para mantenerse o salir de la carrera por el bizcocho de $1,800 de Mi Salud.

Centene, una empresa de Missouri con planes Medicaid en nueve estados, generó gran controversia en los últimos meses porque llegó a la isla repentinamente a través de cabilderos y no estaba autorizada a vender seguros cuando comenzó el proceso de licitación, hará negocios a través de la aseguradora American Health.

En mayo el CPI reveló que ASES había permitido a Centene comenzar el proceso de licitación sin estar licenciada lo que motivó la solicitud de una opinión legal de parte de la agencia. Ésta concluyó que no ASES no podría aceptar la propuesta de una aseguradora sin licencia para operar en Puerto Rico, dijo Nevárez.

El anuncio de periódico que publicitaba la fecha de recogido de solicitudes decía “ASES invita a todas aquellas compañías interesadas y autorizadas por el Comisionado de Seguros y Organizaciones de Salud Mental a someter propuestas”. Centene recibió la propuesta sin tener la licencia, pero funcionario dijo no se incurrió en una violación porque el requerimiento aplicaba al momento de aceptar las propuestas, no a la hora de la entrega de la solicitud, alegó.

“Si no tienen licencia al momento de entregar (la propuesta), quedan fuera”, agregó a la vez que aseguro que hubiese entregado la solicitud a cualquier ciudadano que la hubiese pedido y que pagara los $10,000 requeridos.

Los que recogieron la propuesta ganaban también acceso a una conferencia obligatoria para licitadores que es cerrada y confidencial.

Centene aún no tiene licencia para operar en Puerto Rico, pero encontró la manera de participar de Mi Salud a través de una alianza con la aseguradora American Health, según fuentes del CPI. La información fue confirmada por el presidente de la Asociación de IPAs, el doctor Ismael Toro Grajales, quien añadió que algunos grupos médicos han firmado cartas de intención con la empresa dado que ésta les ofrece un pago fijo adicional para aliviar la carga económica y el riesgo que enfrentan bajo el modelo actual de “capitation”. Bajo el “capitation” actual, que ha sido criticado por los médicos por más de 15 años, a los galenos se les paga una tarifa por paciente y de ahí se descuentan los demás servicios que éste reciba tales como visitas a especialistas, laboratorios y medicamentos.

El CPI supo que inicialmente Centene tenía la intención de establecer una corporación local propia y ofrecer acciones a grupos de médicos primarios para ofrecer al Gobierno lo que bautizó como el “Star Island Health Plan”, pero que debido al escollo de la licencia optó por la alianza cuyos términos no han sido revelados. Ahora la compañía estaría implantando su modelo de servicios a través de American Health si resulta agraciada.

A fines de abril, previo a la apertura del proceso de propuestas, Centene estuvo reuniéndose agresivamente con médicos y otros proveedores de servicios de salud del país, incluso en hoteles de lujo, para presentarles su modelo de servicios y ganar su favor o endoso. En una presentación confidencial que obtuvo el CPI, Centene ofrecía a un grupo de médicos el 30% de participación en la nueva “Corporación de Reforma” y cinco de nueve asientos en la Junta de Directores de dicha entidad que a su vez manejaría el plan médico Star Island. Bajo dicho modelo Centene proyectaba retener el 12% de la prima y lograr obtener la contratación de una tercera parte del mercado de Mi Salud o 500,000 de los pacientes del Plan de Salud del Gobierno lo que equivaldrían a unos $550 millones anuales.

No se ha podido precisar si las proyecciones o el modelo de negocios de la empresa ha sido modificado a raíz de los cambios, pero los requerimientos contenidos en el documento de petición de propuestas de ASES establecen que los aseguradores no podrán devengar más de 6% de la prima en gastos administrativos y ganancias o la mitad de lo esperado inicialmente por Centene. Asimismo Grajales aseguró que la participación de médicos primarios en la compañía ya no está sobre la mesa.

“La Asociación (de IPAs) determinó a nivel de Junta que no estaría estableciendo relación comercial con Centene, ni con ningún asegurador porque esa no es su función. No estamos para endosar en carácter particular ni favorecer a nadie sino para dar servicio al propio Gobierno”, sostuvo el líder de la organización que representa a 40 grupos con 1,000 médicos primarios.

El representante legal de Centene en Puerto Rico, el licenciado Eric Pérez Ochoa, declinó ofrecer detalles en cuanto a la manera en que se ha estructurado legalmente esta alianza para la participación en el proceso de licitación y si implica una compra o subcontratación porque no está autorizado por la empresa. Los representantes de American Health tampoco respondieron las llamadas del CPI y la Oficina del Comisionado de Seguros no proveyó información sobre si existe alguna regulación que aplique.

Escollos para otras aseguradoras

Otra empresa que enfrentaba escollos legales para participar es First Medical, ya que la ley de ASES impide que aseguradores dueños de hospitales o facilidades de salud participen. La empresa, que posee intereses en los hospitales Pavía, retó la restricción en un pleito pero lo perdió.

Otro que enfrentaba posibles escollos legales para participar de Mi Salud era Triple S debido a que su presidenta Socorro Rivas es investigada en el caso federal de ACODESE, según reveló el CPI, pero Nevárez sostuvo que el requisito legal sobre ejecutivos bajo investigación no afecta la entrega de la propuesta.

“Si fuera encontrada culpable, se cancela el contrato”, indicó.

Esto pese a que la página 30 del RFP dice que ASES está “impedida por ley de contratar a un Asegurador si sus compañías, afiliadas, subsidiarias, o alguno de sus Oficiales, Directores, miembros de Juntas o Cuerpos Directivos has sido acusados, sentenciados, declarado culpables, e incluso si se encuentran incurso en una investigación bajo alguno de los delitos contra el erario y la función pública”.

Grajales anticipó que además de American Health-Centene, entregarán propuestas las aseguradoras que han estado activas en la actual Reforma de Salud –Triple S, Humana, y MCS- y Preferred Medicare Choice (MMM). El pasado 3 de mayo un total de 14 empresas recogieron solicitudes de propuesta en ASES,  de ellas tres no estaban licenciadas, tres eran proveedoras de servicios mentales, y una quedó descalificada porque no acudir a la conferencia mandatoria. Asimismo First Medical quedó fuera tras perder su demanda por lo que quedaban seis empresas en carrera para las ocho regiones de Reforma y un total de $1,800 en primas anuales: American Health (Centene), Triple S, Humana, MCS, Preferred Medicare Choice (MMM), y COSVI. Sin embargo COSVI no entregó propuesta.

Mi Salud está pautado para iniciar el próximo 30 de septiembre.

Vea aquí el documento de Centene Corporation