Informe de la Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones públicas del Senado

GOBIERNO DE PUERTO RICO

16 ta    Asamblea    6 ta    Sesión
Legislativa        Ordinaria

SENADO DE PUERTO RICO

___ de septiembre de 2011

Informe Final sobre la R. del S. 696

AL SENADO DE PUERTO RICO

La Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas del Senado de Puerto Rico,  previo a estudio y consideración, tienen el honor de rendir a este Alto Cuerpo su Informe Final en relación a la R. del S. 696.

1. ALCANCE DE LA MEDIDA

La Resolución del Senado 696 ordena a la Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas del Senado de Puerto Rico, a realizar una investigación abarcadora del plan médico “Medicare y Mucho Más” (MMM) con relación a alegadas prácticas de dicho plan de limitar el acceso de sus miembros a los servicios de salud médicamente necesarios; la alegada falta de pago y/o dilación en el pago de dicho plan médico a sus proveedores de  servicios de salud; las alegadas reclamaciones mal adjudicadas o adjudicaciones arbitrarias; la alegada práctica ilegal de la medicina ; y las alegadas prácticas monopolísticas.

En la Exposición de Motivos de la Resolución se expresa lo siguiente:

“Diariamente miles de pacientes acuden a oficinas médicas, laboratorios, farmacias, hospitales y centros de pruebas especializadas a recibir servicios de salud como beneficiarios del plan “Medicare y Mucho Más” (MMM), el cual actualmente es el segundo plan privado en Puerto Rico en número de participantes. Ciudadanos han traído quejas al Senado de Puerto Rico alegando que MMM ha adoptado prácticas ilícitas con el propósito de limitar el acceso y racionar los servicios médicos de sus participantes. Dicha práctica sería extremadamente perjudicial para los participantes de dicho plan, máxime cuando MMM es un plan “Advantage” que se nutre de fondos federales de Medicare y sus beneficiarios son parte de la población de la edad dorada, personas de edad avanzada que por lo regular requieren más servicios médicos y más servicios especializados que el resto de la población.  Además, proveedores se han quejado de que MMM deja de pagar y/o paga tardíamente por los servicios médicos que proveen a los recipientes del plan.     A tales fines, el Senado de Puerto Rico entiende necesario realizar una investigación minuciosa que incluya, pero no se limite a, los procesos de contratación y facturación medica de los proveedores de servicios médicos a MMM; todas las alegaciones de que dicho plan limita a sus participantes el acceso a proveedores de servicios, entre los cuales está la dificultad del acceso a médicos, laboratorios y hospitales a sus participantes; toda alegación de que MMM le paga o bonifica a los médicos por evitar el acceso de sus miembros a servicios especializados y de hospitalización; toda alegación de que MMM no adjudica reclamaciones adecuadamente y alegaciones de que MMM pueda estar incurriendo en un patrón de prácticas monopolísticas.”

Por otro lado, se indica que “a través de los años, proveedores de salud han reclamado que las aseguradoras, alegadamente, utilizan tácticas dilatorias obstaculizando irrazonablemente el pago a los proveedores de servicios de salud, por servicios prestados a los pacientes, ocasionándoles pérdidas económicas y hasta obligando a cancelar o no renovar contratos debido a la inconsistencia recurrente en los pagos. Esta situación afecta grandemente a los pacientes, pues tiene el efecto a largo plazo de ir reduciendo la accesibilidad y disponibilidad de proveedores y servicios de salud, lo cual nos preocupa grandemente”.

Según se alega, MMM se ha caracterizado por adjudicar erróneamente reclamaciones, tardanzas injustificadas en la entrega de informes e informes incompletos o con información errónea. Del mismo modo, los proveedores de servicios de salud arguyen que cuando han existido controversias con referencia a los informes emitidos por parte de los mismos, se niegan a ser ágiles en responder y rectificar sus errores.

Por último también se ha alegado que “MMM usa su fuerza para controlar la forma, manera, y momento en el cual se prestan servicios médicos a sus participantes, en ocasiones imponiendo a sus hospitales-proveedores el plan de guardia de los médicos que atenderán sus salas de emergencia con el propósito de que los médicos empleados o contratistas del plan limiten al máximo el acceso de los pacientes a servicios médicos necesarios, incluyendo la denegación de hospitalización, aunque ésta sea necesaria por la condición del paciente”.

2. ALCANCE DE LA MEDIDA

La Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas del Senado de Puerto Rico solicitó memoriales explicativos a las siguientes agencias y/o entidades: Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Asociación de Agencias de Servicios de Salud en el Hogar y Hospicios, Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, Departamento de Salud, Medicare y Mucho Más (MMM),  Asociación Puertorriqueña de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados, Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia, Castellana Phycicians Services, Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Asociación de Hospitales, JC Rehab Center, Colegio de Optómetras de Puerto Rico, Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada, Oficina del Procurador del Paciente y la Asociación de Médica de Puerto Rico.

Además, la Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas del Senado de Puerto Rico celebró vistas públicas en los siguientes días:

3. Metodología sobre lo que es MMM Healthcare, Inc. según su promoción y publicidad

A continuación y para beneficio del lector, incluimos la logística de lo que es MMM:

Medicare y Mucho Más

Medicare y Mucho Más (MMM) es un plan de salud diseñado especialmente para beneficiar a la población de personas de edad avanzada e incapacitadas de Medicare. Fue fundado en el 2001, convirtiéndose en el primer plan Medicare Advantage establecido en Puerto Rico.

¿Quién regula a MMM?

MMM tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para proveer una cubierta de cuidado de salud para beneficiarios elegibles de Medicare. Es una corporación conforme a las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, regulado por el Código de Seguros al igual que por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. MMM también es regulado por leyes federales.

Medicare Advantage

Medicare es un programa de seguro de salud nacional para personas mayores de 65 años de edad, ciertas personas jóvenes incapacitadas y personas con Fallo Renal en Etapa Terminal.

Cuando la Ley de Presupuesto Balanceado (BBA, por sus siglas en inglés) del año 1997 fue puesta en vigor por el Congreso, muchos cambios fueron transcendiendo en Medicare y la manera en que CMS administraba los beneficios de Medicare. Uno de los resultados de la legislación fue la creación del programa Medicare Advantage.

Medicare Advantage es una opción de cuidado coordinado que ofrece alternativas a beneficiarios de Medicare de cómo recibir sus beneficios. Es una alternativa al Medicare Original (pago por servicio) establecido hace 35 años y ofrece muchos beneficios adicionales a los ofrecidos por éste.

El gobierno federal, por medio de CMS es responsable de coordinar y supervissar las organizaciones Medicare Advantage. Sus responsabilidades incluyen, pero no están limitadas a lo siguiente:

• Aprobar contratos de organizaciones Medicare Advantage y todos los materiales de mercadeo.

• Proveer evaluaciones de los proveedores de Medicare Advantage.

• Procesar las acciones de afiliación y desafiliación.

• Revisar quejas de beneficiarios y proveedores de Medicare.

• Asegurar el cumplimiento de regulaciones por medio de monitoreo y observación.

Comenzando con la solicitud de una organización Medicare Advantage para un contrato, CMS revisa y supervisa toda actividad del plan de salud. Se aseguran de que cada organización tenga la habilidad de vender el plan a individuos, capacidades operacionales y financieras para asegurar que la organización pueda cumplir con todas las obligaciones contractuales como una organización Medicare Advantage. Todas las regulaciones y requisitos legales deben ser cumplidos antes de que la compañía pueda ser una organización Medicare Advantage. La compañía debe continuar cumpliendo con todos los requisitos regulados luego de ser aprobada.

Proveedores de MMM

MMM ha contratado una extensa red de más de 7,500 proveedores que incluyen médicos de cuidado primario, especialistas y hospitales, para cubrir las necesidades de los afiliados de MMM alrededor de la Isla.

MMM en la Comunidad

MMM está comprometido en contribuir al bienestar de sus afiliados y la comunidad en general. Trimestralmente, un grupo de educadores en salud lleva a cabo seminarios en la comunidad sobre diferentes temas de salud.  Además, MMM apoya varios grupos de caminantes denominados Patitas Calientes. Estos grupos pueden ser grupos ya existentes o creados bajo la iniciativa de un líder que tenga el interés de ejercitarse, educarse y hacer amistades para compartir socialmente.

Fraude, Pérdida y Abuso

La meta de Aveta Inc y sus subsidiarias MMM Healthcare, Inc. (MMM) y PMC Medicare Choice, Inc. (PMC) es comportarse éticamente y con integridad como líder en la industria de cuidado de salud. Además, en nuestros Planes Medicare Advantage y de Medicamentos Recetados Parte D, trabajan para identificar y responder al fraude y otras conductas inapropiadas de terceros que puedan afectar los programas del gobierno. Alegan que están comprometidos en cumplir con la parte para prevenir y detectar el fraude y abuso.

4. RESUMEN DE MEMORIALES RECIBIDOS

Al momento de la preparación de este informe, esta Honorable Comisión contó con los siguientes memoriales explicativos para el análisis de la investigación, los cuales se exponen a continuación:

1. Asociación de Agencias de Servicios de Salud en el Hogar y Hospicios (AASSHH)

La AASSHH es una corporación sin fines de lucro organizada bajo las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en 1979.  Es la única Asociación que agrupa a las agencias de salud en el hogar (“home cares”) y hospicios acreditados por el Departamento de Salud de Puerto Rico y Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).  Las Agencias de Salud en el Hogar y Hospicios  proveen aproximadamente más de 5,000 empleos directos y aproximadamente la misma cantidad de empleos indirectos en las seis (6) regiones establecidas por el Departamento de Salud, las cuales cubren a todos los municipios en Puerto Rico.

Los servicios de salud que recibe un paciente en el hogar, están articulados en el plan de salud del Departamento de Salud de Puerto Rico de conformidad con la Ley Núm. 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada.  Estos incluyen todo procedimiento que implique atender la necesidad médica de un paciente en su hogar o en un hogar sustituto.  Una manera de verlo es como tener un “hospital” en el hogar.  Desde llevarle y administrarle una aspirina al paciente, darle terapias físicas o del habla, recibir visitas del médico, hasta atenderlo en su lecho de muerte.  Los servicios de una agencia de salud en el hogar  incluyen lo que se conoce como el servicio en el hogar tradicional o “home care”, cuya finalidad es el cuidado y la rehabilitación del paciente que está restricto al hogar, donde sea posible, mediante un acercamiento holístico a su situación y condición de salud.

Los servicios que ofrecen las agencias de salud en el hogar son un concepto de servicio integrado, nutrido de la agregación de enfermeras, terapistas físicos, terapistas del habla y lenguaje, terapistas ocupacionales, trabajadores sociales, nutricionistas, etc., con centros gerenciales de apoyo, que trabajan coordinando la estrategia para el cuido integral holístico de la salud en el hogar.  Fue Medicare quien diseñó el concepto de servicio integrado de los “home cares” para que, a través de una sola institución, se ofrezca a sus beneficiarios una multiplicidad de disciplinas cuando estos lo requieran.  De esta forma, se le garantiza al paciente una intervención integrada y multidisciplinaria y rápidamente disponible, dirigida hacia su total rehabilitación. (Énfasis de la Ponencia original)

Las agencias de servicios de salud en el hogar y hospicios han sido adversamente afectadas con la incursión de los planes Medicare Advantage a Puerto Rico.  Según la Agencia, “antes del año 2005 el 99% de los pacientes referidos a estas agencias estaban afiliados a Medicare Tradicional. En la actualidad, aproximadamente de un 55 a un 60% de los pacientes referidos a las agencias están afiliados a un plan Medicare Advantage.  De este porciento, se estima que un 50% está afiliado a la aseguradora Medicare y Mucho Más (MMM)”.

La AASSHH expresa las situaciones con las cuales se confrontan los proveedores legítimos de servicios de salud en el hogar con el plan Medicare y Mucho Más (MMM) en Puerto Rico, y señalan lo siguiente según la ponencia original sometida:

1. Fragmentación de Servicios

Como se sabe, Medicare es el pagador de servicios de salud más importante en Puerto Rico.  Bajo su esquema, Medicare diseñó las agencias de servicios de salud en el hogar para ofrecer bajo una misma institución de salud, servicios diestros y coordinados por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud que atienden al paciente como un ser holístico, y tienen el adiestramiento y la capacidad para detectar a tiempo, cualquier otra necesidad de salud que éste pueda tener o desarrollar en el curso de su tratamiento.      De esta forma se asegura la más rápida y alta calidad de los servicios según las necesidades del paciente, sin tener que fragmentar los mismos con intervenciones inconexas de otros proveedores de salud.

Expresa la AASSHH que “la práctica de MMM es la de violar la reglamentación estatal y federal y el derecho de los pacientes al fragmentar el servicio que necesitan los pacientes que son elegibles para servicios de salud en el hogar.  Contratan farmacias para la administración de medicamentos y curación de úlceras y terapistas físicos independientes para ofrecer el servicio de terapia física en el hogar.  Esto ocasiona que:

1. No se realice un estimado comprensivo de todas las necesidades del paciente.

2. No se le ofrezcan los servicios que necesita el paciente ya que al no ser un agencia de servicios de salud en el hogar licenciada y certificada por Medicare, sólo pueden ofrecer el servicio de una disciplina violando el derecho del paciente a recibir los servicios de disciplinas tales como terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, asistentes de salud, trabajo social, nutricionista, entre otros beneficios, si es que así lo requiere el paciente.

3. No orientan al paciente sobre sus derechos, incluido su derecho a apelar el alta de los servicios.  Este es un requisito que se le imponen a las facilidades de salud certificadas por Medicare para el servicio que necesita el paciente.

4. No cumplen con las leyes estatales y federales que dentro de su ordenamiento jurídico licencian y certifican a las agencias de servicios de salud en el hogar para ofrecer servicio a los pacientes restrictos al hogar

Por otro lado, la AASSHH indica que “si el paciente tiene una úlcera, no necesita una farmacia, necesita el servicio de una agencia de salud en el hogar para manejar la úlcera, educar al cuidado primario y al paciente sobre la prevención de nuevas úlceras, los medicamentos en uso y el manejo de otras condiciones médicas que interfieran con el proceso de cicatrización de la úlcera, proveer el suplido médico-quirúrgico que requiere para la curación, proveer evaluación y educación para mejorar su nutrición mediante una evaluación nutricional de una Nutricionista Licenciada, proveer evaluación y seguimiento a las situaciones sico-sociales que afecten su recuperación mediante un Trabajador Médico Social, entre otros.  Todos estos servicios le son negados al paciente si se fragmentan los servicios, y se utilizan los servicios de facilidades o profesionales que no están licenciados por el Estado ni certificados por CMS para ofrecer el servicio de Home Care. Una farmacia o terapista físico independiente no pueden llenar ni manejar las múltiples necesidades del paciente restricto al hogar.  Otra situación que propicia la fragmentación de servicios según la AASSHH “es la contratación de proveedores a quienes se les paga por “capitation” y se les premia por alegada calidad, si evitan las hospitalizaciones de los pacientes afiliados al plan y si utilizan medicamentos genéricos. La calidad de servicio no puede condicionarse a menos hospitalizaciones y más medicamentos genéricos, debe medirse en los resultados con el paciente y la prevención de enfermedades y sus exacerbaciones”.

2. Denegación o ajuste de visitas que necesita el paciente

La AASSHH  indica que “cada día son más frecuentes los casos donde el médico ordena servicio en el hogar y MMM, con solo una llamada telefónica al paciente, determina denegar el servicio basado en que no  necesita el mismo, sin haber tenido contacto en personal ni realizar un estimado comprensivo de necesidades. De igual forma, envían autorizaciones donde sólo aprueban una visita de evaluación inicial requiriendo a la agencia que someta el plan de tratamiento basado en las órdenes que el médico ofreció luego de discutir las necesidades del paciente.  Este proceso  de aprobación del plan de tratamiento de MMM, puede tardar catorce (14) días o más o pueden fragmentar el servicio y por ejemplo, aprobar el servicio de terapia física a un terapista independiente o asistente (aún cuando la evaluación inicial la haya realizado el profesional de la agencia) y el servicio de enfermería a la agencia de salud en el hogar.  También pueden autorizar el servicio por treinta (30) días o sólo por diez (10) visitas en pacientes con úlceras u heridas, no importa la etapa o condición de la misma y luego solicitan que se re-someta una nueva solicitud de autorización para continuar el servicio convirtiéndose este proceso en un ciclo vicioso que afecta la calidad del servicio y el derecho de los pacientes”.

En pacientes que requieren la educación para prevención de complicaciones como Diabetes Mellitus, Fallo Congestivo Cardiaco, Hipertensión Arterial, etc. pueden aprobar sólo cuatro (4) visitas para ofrecer un sinnúmero de educaciones que responsablemente requieren de por lo menos diez (10) a doce (12) visitas. Esto representa una limitación de servicios, ya que con frecuencia el paciente o cuidador primario tienen con un nivel bajo de escolaridad o de captación de información inherente a los cambios de su edad o su condición de salud. Las educaciones pueden incluir desde signos y síntomas de su condición, prevención y manejo de la condición y sus complicaciones, educación sobre la dieta adecuada y los medicamentos en uso. En ocasiones, simplemente no lo aprueban alegando que ellos le enviarán un profesional para educarlo. Esto último generalmente puede ocurrir semanas posterior a la fecha del referido o la exacerbación de la condición, ocasionando en algunos casos que el paciente requiera admitirse a un hospital por exacerbación o complicaciones de su condición.

3. Facturación

La AASSHH expresa que “a pesar de que en las cláusulas del contrato mencionan que se rigen por las políticas y procedimientos establecidos por CMS para facturación, crearon códigos de denegación por situaciones que no están incluidas en el manual de facturación de CMS.  El ejemplo más drástico es el código 17 el cual utilizan para denegar el pago de los EOE (End of Episode, el último pago del episodio) por la alegada falta de una forma establecida por Medicare hace diez (10) años y que los proveedores de Medicare la tienen que utilizar con todo paciente Medicare (tradicional o HMO) para notificarle al paciente  sobre los planes de alta en o antes de cuarenta y ocho (48) horas previas al alta.  Esta reglamentación se cumple para que el paciente que no quiera el alta pueda apelar a QIPRO (el QIO de PR) quien interviene y determina si procede o no el alta del paciente de los servicios de salud en el hogar.  Medicare ni ningún otro plan Medicare Advantage condiciona el pago de facturas al código 17 y MMM no sólo no paga si no se acompaña la forma a la factura, si no que la extravían y deniegan el pago, se les envía al departamento de manejo de caso y luego el departamento de reclamaciones también los solicita, convirtiéndose el proceso en uno tedioso y costoso para las agencias, ya que requiere de muchas horas de personal y uso excesivo de papel.  De hecho, el 20 de julio de 2009, la AASSHH sostuvo una reunión con los directivos de los diferentes departamentos de MMM que lidian con los proveedores, y en esa reunión ellos aseguraron que iban a eliminar la solicitud de la forma de Notificación de No Cobertura como condición de pago.  Obviamente no han cumplido con esto ya que al presente todavía la requieren.  Este código es un subterfugio que utilizan para no tener que cumplir con la ley de pago puntual.  La respuesta ofrecida por ellos para solicitar esta forma con la facturación de los EOE es que durante las visitas que CMS les ha hecho les han señalado como deficiencia el que no tengan esta carta, pero como se explicó anteriormente, no ocurre así con los demás MA (Madicare Advantage)”.

La AASSHH menciona que se “realizan visitas a las agencias para auditar los casos de curación de úlceras y luego le envían a la agencia una “nota” calificando la calidad de los servicios y condicionando la renovación del contrato a base del porciento obtenido.  Durante una reunión que previamente se mencionó, también se discutió este asunto ya que la AASSHH no se opone a los procesos de calidad e inspección, pero sí se opone a los procesos frívolos y sin fundamentos y a que MMM se niegue a someter a las Agencias de Salud en el Hogar los criterios utilizados por ellos para calificar el servicio ofrecido por la agencia para el manejo de úlcera. Cuando Medicare inspecciona, se rige por las Condiciones de Participación y las leyes estatales y federales aplicables que los HHA deben cumplir. Las agencias saben lo que tienen que hacer y se esfuerzan para cumplir con la reglamentación. Como agencias de salud certificadas por CMS  tienen que cumplir con los estándares de práctica establecidos por los expertos en manejo de úlcera, o sea, la Wound Ostomy and Continence Nursing Society, WOCN por sus siglas en inglés  y el National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, por sus siglas en el inglés”.

2. Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico

En el momento de la celebración de Vistas Públicas de ésta investigación el Comisionado de Seguros sometió un documento sobre la jurisdicción con respecto al pago de reclamaciones por servicios prestados a suscriptores bajo un plan Medicare Advantage sobre este tema.  A continuación exponemos el mismo según redactado en el original:

APLICABILIDAD DEL CAPÍTULO 30 DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO AL PAGO DE RECLAMACIONES POR SERVICIOS PRESTADOS A SUSCRIPTORES BAJO UN PLAN “MEDICARE ADVANTAGE”

A continuación el Comisionado informa a los Aseguradores lo siguiente:

La Ley Núm. 104 de 19 de julio de 2002, conocida como “Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud”, enmendó el Código de Seguros de Puerto Rico para incorporar el Capítulo 30 (en adelante Capítulo 30 o Ley de Pago Puntual). En dicho Capítulo se fijan términos a los aseguradores y a las organizaciones de servicios de salud para el pago de reclamaciones por servicios prestados por sus proveedores participantes, y se regula el procedimiento y las exclusiones aplicables, entre otros extremos.

La Regla Núm. LXXIII del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico (Regla Núm. LXXIII), promulgada posteriormente por esta Oficina, estableció directrices más específicas para asegurar el cumplimiento estricto del Capítulo 30. Tanto el Capítulo 30 como la Regla Núm. LXXIII procuran propiciar el pago oportuno a los proveedores participantes, todo ello con el propósito de garantizar mejores servicios de salud para la población de Puerto Rico.

Desde que el Capítulo 30 y la Regla Núm. LXXIII entraron en vigor el 15 de enero de 2003, hemos emitido varias Cartas Normativas y Circulares a los fines de establecer directrices, notificar la interpretación de la Oficina sobre determinados asuntos y establecer los procedimientos para dar cumplimiento fiel a las mismas.

Hemos advenido en conocimiento de que recientemente se han generado interrogantes en cuanto al alcance del Capítulo 30 sobre el pago de los servicios prestados a suscriptores de planes “Medicare Advantage” en Puerto Rico.  Ello así, se nos ha solicitado que aclaremos si las disposiciones del Capítulo 30 y de la Regla LXXIII aplican al pago de dichas reclamaciones.

A continuación el análisis que la Oficina ha realizado sobre el referido asunto, de conformidad con la legislación federal y la reglamentación promulgada por los “Centers for Medicare and Medicaid Services” (CMS).

La reglamentación de CMS exige que todos los contratos entre proveedores y aseguradores u organizaciones de servicios de salud (en adelante “las partes”) incluyan una cláusula sobre el pago puntual de las reclamaciones.  Dicho requisito surge del 42 C.F.R. 422.520 (b)(1) y (2), el cual dispone lo siguiente:

“(b)(1) Contracts between MA organization and providers and suppliers- contracts or other written agreements between MA organizations and providers must contain a prompt payment provision, the terms of which are developed and agreed to by both the MA organization and the relevant provider.

(2) The MA organization is obligated to pay contracted providers under the terms of the contract between the MA organization and the provider.”

Para cumplir con el referido requisito, debe existir en los contratos una cláusula que establezca los términos que regirán el pago de las reclamaciones de los proveedores participantes (“contracted providers”).  Adviértase que, en el caso de los proveedores participantes, la reglamentación federal no establece un término específico dentro del cual deben hacerse los pagos.#  Lo que se requiere es que las partes, por mutuo acuerdo, establezcan en sus contratos los términos que tendrá el asegurador u organización de servicios de salud para pagar a sus proveedores participantes los servicios prestados a los suscriptores bajo un plan “Medicare Advantage”.  Cuando dicho requisito se satisface, el inciso (2) antes transcrito dispone que se seguirá lo estipulado por las partes en cuanto al pago de las reclamaciones.  Es decir, el asegurador u organización de servicios de salud estará sujeto al cumplimiento de los términos acordados.

Debido a que las partes están facultadas para fijar los términos de pago puntual que a bien hayan tenido negociar, es válido que en el contrato éstas estipulen adoptar los términos y disposiciones de la ley estatal, que en el caso de Puerto Rico sería el Capítulo 30.  En vista de que la Oficina es la agencia gubernamental encargada de asegurar el cumplimiento de las disposiciones del Capítulo 30, cuando las partes acuerdan regirse por dicho Capítulo, o lo que es lo mismo, por la Ley de Pago Puntual, la Oficina tiene jurisdicción para hacer cumplir lo pactado.  Adviértase que en el escenario descrito, las partes voluntariamente optan porque la Ley de Pago Puntual les sea de aplicación.

Por otro lado, el Capítulo 30 también aplica cuando el contrato entre las partes no contiene una cláusula sobre pago puntual de reclamaciones o cuando, a pesar de haberla, la cláusula no es clara ni delimita con especificidad el término de tiempo en que el asegurador u organización de servicios de salud deberá pagar las reclamaciones de los proveedores.  Nótese que el propósito de exigir la inclusión de una cláusula sobre pago puntual en los contratos es, precisamente, que se establezcan términos para el pago de las reclamaciones de los proveedores, independientemente de cuáles estos sean. Cuando dicho requisito se cumple, los términos establecidos contractualmente constituyen, en esa materia, “la ley entre las partes”.  No obstante, si el requisito de establecer una cláusula sobre pago puntual se incumple, no existen parámetros que rijan el asunto dado que la reglamentación federal no establece el término en que deberán pagarse las reclamaciones presentadas por proveedores participantes. Por consiguiente, en estos casos la Ley de Pago Puntual de Puerto Rico aplicará de forma supletoria.

Aquellos contratos que no contengan provisión alguna sobre el pago puntual de reclamaciones serán referidos por la Oficina a CMS para propósitos de investigación puesto que, como dijéramos, la reglamentación federal expresamente requiere que los contratos incluyan una cláusula al respecto.

En conclusión, y a tenor con todo lo previamente expuesto, cuando se trate de reclamaciones presentadas al amparo de un plan “Medicare Advantage”, la Oficina tiene y ejercerá su jurisdicción para hacer valer las disposiciones de la Ley de Pago Puntual sólo en dos instancias:

1. Cuando las partes en el contrato hayan pactado expresamente adoptar la Ley de Pago Puntual para regir los procedimientos de pago de reclamaciones;

2. Cuando el contrato no contenga una cláusula sobre el pago puntual de reclamaciones (“prompt payment provision”), o cuando, a pesar de haberla, la cláusula no sea clara ni delimite con especificidad el término de tiempo en que el asegurador u organización de servicios de salud deberá pagar las reclamaciones de los proveedores.

Se requiere a todos los aseguradores y organizaciones de servicios de salud que suscriben planes “Medicare Advantage” en Puerto Rico que tomen en consideración lo anteriormente establecido al gestionar los pagos a sus proveedores.

3. Departamento de Salud

La Secretaria Auxiliar para la Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Salud (SARAFS) agrupa toda la fase normativa en las áreas de licenciamiento y certificación de facilidades y servicios de salud y de que las mismas se establezcan en forma ordenada. Su función reguladora está enmarcada bajo leyes estatales y federales.  Consta de varias Divisiones, entre las cuales está la División de Medicare.  Esta división, mediante acuerdo del Departamento de Salud con el Gobierno Federal, inspecciona y recomienda la certificación de proveedores y suplidores para participar en el programa de Medicare, conforme a la Sección 1864 del Acta de Seguro Social conforme las disposiciones del  Titulo 18 del Acta de Seguridad Social, Sección 1801 al 1841, según enmendada y 42 CFR Cap IV,  con el propósito de recomendar la certificación de las facilidades de salud al programa de Medicare. Las funciones de esta División están previamente establecidas y delineadas en el State Operations Manual (SOM).

La División, además sirve de enlace de otros programas contratados por medicare (“Quality Improvement Organization (QIO) y  CMS Field Office”) para vigilar  y asegurar la coordinación de servicios ofrecidos a los beneficiarios de medicare y todo paciente recibiendo servicios en una facilidad certificada por Medicare.

La División ha servido de enlace para que toda querella de servicios y coordinación que tenga que ver con los planes médicos contratados por Medicare conocidos como “Medicare Advantage” (MA) sean enviadas al Puerto Rico “Field Office” en Plaza Las Américas para que las mismas sean investigadas. La misión de esa oficina es asegurar la efectividad de la cubierta de cuidado de salud actualizada y promover la calidad de los servicios.

Conforme a lo expuesto, las Agencias de Salud en el Hogar han enviado casos y situaciones  confrontadas con los Medicare Advantage y de la División de Medicare se han enviado al Puerto Rico Medicare Field Office” para la acción correspondiente.  Actualmente dicha oficina está investigando estos casos referidos por las Agencias de Salud en el Hogar. Esa oficina tiene  pleno conocimiento de la situación  referida por las Agencias de Salud en el Hogar.

En relación a la Resolución del Senado 696 y a la luz de lo anteriormente expuesto, el Departamento de Salud se les dificulta acreditar mayor información con el propósito de abonar a la investigación de referencia, toda vez que la División de Medicare no trabaja con la facturación o planes médicos y no tiene otra información que no sea aquella relacionada a los servicios ofrecidos por las Agencias de salud en el Hogar a los beneficiarios de Medicare en cumplimiento con la reglamentación de Medicare 42 CFR 484.

4. Medicare y Mucho Más (MMM)

MMM nos expresa que “los señalamientos mencionados en la R. del S. 696 como: alegada mala práctica en el proceso de contratación de proveedores de salud; prestación y/o limitación de acceso de servicios médicos; reclamaciones mal adjudicadas; dilación en el pago; legalidad de actuaciones del plan; control desmedido y prácticas monopolísticas; especialmente se menciona el  programa de guardias para hospitales”.

Para la MMM fue una sorpresa recibir notificación de la existencia de la R. del S. 696, ya que alegan ser una empresa completamente dedicada a mejorar la calidad del servicio médico que reciben nuestros beneficiaros de Medicare en un esfuerzo conjunto con los proveedores de servicio médico de Puerto Rico y, además, socialmente responsable que promueve el bienestar físico y emocional del pueblo de Puerto Rico.

MMM es una Organización de Servicios de Salud con un contrato con la agencia federal Centros de Servicio Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en ingles) para proveer servicios a personas elegibles al programa Medicare Advantage (MA), según ellos, contrario a lo indicado en la R del S. 696, y MMM según cumple a cabalidad con los estrictos requisitos federales para participar en el programa Medicare Advantage.

Alegan que desde sus comienzos en el 2001, MMM se ha caracterizado por ser una compañía enfocada en mejorar la calidad de vida de las personas de edad avanzada de Puerto Rico.  Son los pioneros en Puerto Rico en el programa Medicare +Choice, que luego en el 2003 se convirtió en el programa Medicare Advantage.  Desde entonces, las prácticas innovadoras han posicionado como líderes en el mercado.  Por tal razón, han crecido como Compañía y hoy manejan la salud a sobre 130,000 beneficiaros puertorriqueños.

Indica MMM que al ser una “compañía exclusiva para personas de edad avanzada e incapacitados con cubierta de Medicare, somos regulados estrictamente por las leyes y reglamentos federales. El programa Medicare Advantage (MA), en ámbito general, está disponible para personas mayores de 65 años de edad con Medicare parte A y B.  El mismo se provee a través de compañías privadas con contratos con CMS y se administran cubiertas iguales o mayores a las provistas por Medicare tradicional (A y B).  Las cubiertas ofrecidas a través del programa MA incluyen beneficios adicionales a Medicare como visión, dental, salud mental entre otros.  Su  misión en MMM es mejorar la calidad de vida de los ciudadanos de Puerto Rico y nos esforzamos en promover el bienestar físico económico y emocional del público que conforma nuestro entorno.  Ofrecen sistemas integrados en el manejo de salud que mejora el estilo de vida de los beneficiaros y ofrecen un valor añadido a los proveedores de servicio a través del continuo crecimiento de nuestros empleados.  Actualmente cuentan con más de mil empleados (1,000); profesionales dedicados a la misión corporativa cuyo valor óptimo se distribuye en diversos sectores profesionales.  MMM fue seleccionado como uno de los 20 Mejores Patronos de Puerto Rico 2009.  De este selecto grupo, son el único patrono con más de cuatrocientos (400) empleados en recibir tan honorable distinción”.

MMM, luego de proveerle a esta Honorable Comisión un breve trasfondo del compromiso con la salud de Puerto Rico, proceden a contestar y aclarar las alegaciones mencionadas en la R. del S. 696, las cuales exponemos explícitamente a continuación:

:

“Proceso de Contratación de Proveedores

El Gobierno Federal le exige a toda compañía que provee servicios bajo el programa Medicare Advantage a tener contratada una red adecuada de proveedores en cumplimiento con las disposiciones regulatorias establecidas en la  subparte C -“Benefits and Beneficiary Protections”” incluidos en el titulo 42 CFR 422.100, et. als.  El proceso de contratación cumple con estos requisitos.  En general, la industria de seguros de salud tiene un proceso de contratación estándar que es similar en todas las compañías.  Es importante aclarar que no se requiere la contratación de todo proveedor de servicio médico.  Cada compañía redacta sus propios contratos, a tenor con la regulación federal, para las diferentes especialidades de proveedores. Por requerimiento federal incluido en y subparte E- “Relationship with Providers” 42 CFR 422.200 et. als, todo plan MA tiene que establecer un programa de credencialización y re-credencialización.  El proveedor que desea prestar servicios bajo el programa MA tiene que cumplir con los requisitos de credencialización y contratación.  El proceso de contratación ha sido evaluado por CMS en varias ocasiones y no se ha solicitado enmienda significativa al mismo.

MMM cuenta con una red de más de siete mil quinientos (7,500) participantes dedicados agrupados en: hospitales, médicos primarios, especialistas, IPAs, farmacéuticos, servicios complementarios (cirugía, laboratorios, DME) entre otros.

Prestación y/o limitación de acceso a servicios médicos

El desarrollo de la industria de seguros la ha posicionado en un lugar de prestigio por la confianza y credibilidad que ha brindado a sus asegurados durante años de servicios de excelencia.  Para MMM asegurar la calidad del servicio ofrecido a los beneficiarios, constantemente se monitorean los servicios provistos y se reúnen con los proveedores para determinar la manera en que se pueda  mejorar el acceso a servicios y la calidad del mismo.

Recientemente, Caribbean Business publicó una encuesta realizada por el Gaither International, que evaluó 11 aseguradoras de salud en la Isla y donde MMM en comparación con otros planes de salud, incluyendo el plan de la Reforma, obtuvo la mejor puntuación entre todos los encuestados.  En resumen 9 de cada 10 personas, o el 90%, están satisfechos con la calidad y acceso a servicios de salud.  El estudio reflejó que en el periodo de 2006 a 2009, los niveles de satisfacción con MMM aumentaron de un 82% a 90%.

Los resultados de la encuesta demuestran que las cubiertas de beneficios preparadas anualmente son del agrado de la población de edad avanzada.  Esto ha significado un aumento continuo de afiliados a MMM desde los comienzos en el 2001.

Anualmente, conforme requiere la regulación federal aplicable a todos los planes MA, sub parte F “Submission of Bids, Premiums and Related Information and Plan Approval”, que se encuentra en 42 CFR 422.250 et als., y el documento con los nuevos requisitos anuales titulado “Call Letter”, preparamos y sometemos para aprobación de CMS las cubiertas de beneficios del año entrante.  Las cubiertas, se someten a principios del mes de junio a CMS para su revisión y aprobación.  CMS evalúa las cubiertas, incluyendo las limitaciones y los requisitos de pre-autorización y/o referido, exige las enmiendas necesarias y las aprueba.

Según se expresa MMM en Puerto Rico, estos han ofrecido programas exclusivos enfocados en resultados y eficiencia que transforman la industria de cuidado de salud.  Entre los programas innovadores de valor añadido que tienen disponibles para los afiliados se encuentran:

• Member Clubs – Facilidades donde los afiliados de MMM se pueden reunir y disfrutar del ambiente grato y divertido y recibir charlas educativas entre otras actividades.

• Patitas Calientes – Programa comunitario de integración del bienestar social con el acondicionamiento físico.  Fomentamos la salud y bienestar a través del ejercicio.

• Haciendo Contacto – Línea telefónica de ayuda disponible las 24 horas al día para contestar preguntas de salud de los afiliados al plan.

Otros programas requeridos por CMS, como programa de fraude y abuso incluidos en los requisitos contractuales y en  la sub parte K- “Contracts with Medicare Advantage Organizations”, 42 CFR 422.500 et. als, son utilizados para asegurar que los beneficiaros estén recibiendo el tratamiento medicamente necesario para su condición de salud.  Del mismo modo, se aseguran que los fondos destinados al programa MA se están utilizando de manera correcta.  Especialmente en estos tiempos de recesión económica, donde el gobierno federal analiza cómo reducir los costos de los programas Medicare y MA entienden que es imperativo crear programas para asegurar que los fondos se utilizan de manera correcta.

Como parte del Departamento de Cumplimiento, se cuenta con una unidad de Fraude y Abuso. Utilizando técnicas de monitoreo y análisis, MMM evita poner en riesgo la reputación de la industria de salud y la mal utilización de los fondos federales.

MMM educa a sus afiliados de sus derechos bajo el programa MA y los orientan a como presentar Querellas y Apelaciones si no están de acuerdo con algún servicio o determinación tanto del plan como de algún proveedor.  Por disposición reglamentaria, los beneficiarios de MA únicamente pueden radicar sus Querellas tanto con MMM como directamente con CMS.  Un desglose de las querellas recibidas en MMM demuestra que la mayoría de las querellas están relacionadas a la prestación de servicios por los proveedores de salud.

Debido a la buena relación que tienen con la red de proveedores, han creado programas de educación para aclarar la forma de prestar servicios.  Cuentan con programas de educación continua en donde se brindan charlas de educación a los proveedores con temas clínicos u otros como talleres de sensibilidad para atender a la población de edad avanzada.  Además, preparan adiestramientos para personal de oficina en temas como codificación de diagnósticos, facturación e información de beneficios que se ofrecen anualmente.  Se reúnen constantemente con los proveedores para conocer sus inquietudes, molestias y cómo pueden mejorar los servicios.

Reclamaciones Mal Adjudicadas para Pago/ Dilación en Pago

Para el proveedor, luego de la salud de su paciente, lo más importante es el recibir la compensación por el servicio prestado.  Para ello, en MMM cuenta con un departamento de reclamaciones que cumple a cabalidad con las regulaciones federales.  Conforme las leyes y regulaciones federales, los planes MA tienen que cumplir con unos parámetros y términos de pago de reclamaciones, pero le conceden a cada plan la potestad de establecer sus reglas de pago para asegurar que se está pagando por el servicio provisto.  Dicha reglamentación aparece en la Subparte E anteriormente mencionada y en los manuales operacionales de CMS, particularmente el Capitulo 6 “Relationship with Providers”.

Las reglas de pago se les envían a los proveedores por correo regular y se incluyen en la página de internet exclusiva para proveedores de MMM llamada InnovaMD.  Cada proveedor de MMM tiene acceso a través del internet a todas las políticas de pago.  También tienen el programa InfoMed, sistema de voz a través del cual los proveedores pueden monitorear sus reclamaciones pagadas o en proceso de pago las 24 horas al día los 7 días de la semana.

MMM tiene una práctica de reembolsar prontamente los servicios rendidos por los distintos proveedores de servicios de salud.  Se cuenta con un ciclo de pago menor al que por ley y contrato se requiere. Los términos establecidos para pago están provistos para MMM poder evaluar adecuadamente aquellas reclamaciones que presenten indicios de fraude y/o abuso.

Más del 95% de las reclamaciones electrónicas referidas para pago por proveedores de la industria de la salud tales como médicos, hospitales, laboratorios y otros, son pagadas dentro de un término que no excede de 30 días.  De igual forma, indica MMM que aquellas facturas no electrónicas, conocidas como facturas en papel y consideradas como “limpias” (que no tienen defectos o circunstancias particulares que requieran tratamiento especial que retrase el pago; reclamaciones que no presenten documentación o evidencia apropiada o que adolecen de los códigos correspondientes), son pagadas dentro de un término que no excede los 30 días.

Legalidad Actuaciones del Plan/ Control Desmedido Prácticas Monopolísticas

Actualmente en Puerto Rico existen más de nueve compañías proveyendo planes de salud Medicare Advantage.  Es un área bien competitiva y representa el 33% de la prima de seguros suscrita de Puerto Rico y más de 50% de la prima de seguros de salud en la Isla.

Todas las actuaciones de MMM se realizan para mejorar la calidad de los servicios de salud a nuestros beneficiaros, pero siempre en cumplimiento con las leyes y reglamentos federales. Los planes Medicare Advantage están altamente regulados y sujetos a intervenciones y auditorias periódicas de CMS.  Ésta goza de jurisdicción para fiscalizar a los Planes MA y proveer remedios administrativos de diversas clases en situaciones de irregularidad en los pagos de proveedores de servicio.

Cualquier señalamiento realizado por el regulador es atendido con seriedad y premura.  Se preparan Planes de Acción Correctivos que se someten a CMS para su revisión y aprobación.  Posteriormente, el Departamento de Cumplimiento monitorea y audita las diferentes áreas operacionales para asegurar el cumplimiento con los requisitos y Planes Correctivos.

Para asegurar que las acciones son correctas y conforme la ley, se mantienen en comunicación con los reguladores.  Como ejemplo, de ello, la agencia federal CMS certificó a MMM como uno de los Planes MA que cumplió en un 100% con todas las estrictas normas implantadas el año pasado bajo la Ley MIPPA al proceso de suscripción de nuevos beneficiaros conocido en ingles como “open enrollment”.  MMM fue uno de los pocos planes que recibió dicha distinción en todos los Estados Unidos.  El reconocimiento emitido por CMS implica, que no recibieron quejas, querellas o durante su proceso de vigilancia encontraron que MMM haya violentado la regulación en torno al proceso de venta de planes Medicare Advantage.  Igualmente destaca el empresarismo de vanguardia del patio y la deificación de los más de 1000 empleados en toda la Isla.  Algunos de los criterios evaluados por el Gobierno Federal cubrieron áreas como:

• Cumplimiento en eventos de mercadeo

• Verificación de publicidad en la prensa

• Desempeño del Centro de Llamadas de Servicio al Afiliado

• Monitoreo de falsas representaciones en el Mercadeo

Un nuevo programa que se ha creado en conjunto con los Grupos Médicos para mejorar la calidad del servicio a los beneficiaros y disminuir el desperdicio de los recursos es un programa de guardia o “admitting physicians”.  Conforme la sub parte D- “Quality Improvement” de la reglamentación federal, 42 CFR 422.152 et. als y las políticas y procedimientos establecidos de tiempo en tiempo por CMS, los planes MA deben de continuamente implementar programas para mejorar la calidad del servicio prestado a los beneficiaros de Medicare.

El propósito de programas de guardia, avalados por CMS y utilizados en la gran mayoría de los hospitales de EU, es fomentar la comunicación entre el médico en el hospital con el médico primario del beneficiario, enfatizar la coordinación en la prestación de servicios en y fuera del hospital, y evitar complicaciones en los pacientes al ser dados de alta, lo que muchas veces motivan la readmisión, con todas las implicaciones que esto conlleva.  La propia Oficina del Procurador del Paciente del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en su Reglamento exige a los hospitales acatar el Programa de Guardia implementado para asegurados de la Reforma de Salud.  El Programa de Guardia de MMM se rige por estrictos requisitos de calidad y asegura un cuidado médico coordinado en donde se comparten la información de salud del paciente entre el médico primario y el médico de guardia.  El programa está disponible para todos los “admitting physicians” de los diferentes hospitales de la Isla.

MMM expresa que “están consciente de la responsabilidad social como ciudadanos corporativos de Puerto Rico y la ejercen con sus vínculos comunitarios y filantrópicos para mejorar la calidad de vida de los puertorriqueños.  El compromiso los ha encaminado como socios fundadores de la Asociación de Compañías Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA) para apoyar las iniciativas del Gobierno de Puerto Rico en aras de conseguir un incremento en fondos federales para los programas de salud de País.    Por último, indican que “continuaran de manera individual y como miembros de MMAPA y ACODESE en apoyar las iniciativas del gobierno de Puerto Rico que redunden en mejorar el acceso a servicios médicos para la población.  Un ejemplo de compromiso con la salud del pueblo de Puerto Rico es la implantación de un programa de vacunación mediante el cual se ha logrado vacunar a más de 35,000 personas lo que significa una reducción de personas enfermas y por consecuente una disminución en visitas a salas de emergencias de los hospitales.  El Departamento de Salud de Puerto Rico reconoció a MMM como plan responsable y único en contribuir con esta labor social.  MMM apoya los esfuerzos del Secretario de Salud para vacunar a todos los que cualifiquen para la administración de la vacuna contra la Influenza H1N1.

Todos las compañías participantes del programa MA, por disposición expresa de ley federal, están altamente monitoreados por CMS y no se permite la intervención regulatoria del Estado, lo que se llama campo ocupado, excepto para requisitos de licenciamiento y solvencia económica.  Esta regulación en la sub-parte I “Organization Compliance with State Law and Preemption by Federal Law” de los reglamentos federales aplicables a las organizaciones Medicare Advantage que se encuentra 42 CFR422.400 et. als.

El programa MA ha tenido un impacto significativo en Puerto Rico.  Actualmente, son la jurisdicción federal de mayor penetración en el programa.  Alrededor del 70% de los beneficiarios elegibles al programa, están afiliados a alguna compañía contratada por CMS.  La segunda jurisdicción federal con mayor penetración es el Estado de Oregon con un 41%.  El alto por ciento de participación se debe al aumento de beneficios cubiertos y el acceso a los mismos.  Ello representa para el afiliado una reducción en el pago directo, del bolsillo, por recibir servicio médico.  El resultado de esta alta participación ha sido un aumento significativo en la calidad de vida de las personas de edad avanzada.

Para MMM el  programa MA, no sólo ha significado una mejoría a la calidad de vida de la población de edad avanzada, también ha beneficiado grandemente a los proveedores de servicios de salud.  Por lo general, los planes MA pagan tarifas mayores que las pagadas por Medicare, el plan de salud del Gobierno de Puerto Rico (la Reforma) y planes privados.  Esto redunda en un incremento de capital en la economía puertorriqueña que ha permitido la mejoría en las estructuras y equipos médicos disponibles.

MMM está consciente que puedan existir algunos proveedores que quieran abogar por cambios en las políticas de trabajo.”

5. Asociación Puertorriqueña de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados

Según la Asociación Puertorriqueña de Laboratorios Clínicos Privados, para ser tecnólogo médico hay que tener la vocación para llevar a cabo los análisis de los fluidos del cuerpo, como son la sangre, orina y excreta. Indican que “se ha comprobado que el 70% de un diagnostico clínico depende de la aportación de información del análisis clínico.  Un diagnostico temprano facilita el cuidado médico necesario y si se implementa el tratamiento con premura mejores son las oportunidades de un pronto restablecimiento.  Las complicaciones en los estados de Salud, en muchas ocasiones, crean un incremento en costos que, con un programa de prevención, podrían reducirse y de este modo mejoraríamos el servicio a la buena Salud”.

Es importante para la Asociación aclarar que aunque la resolución del Senado 696 ordena la investigación de MMM  hay dos corporaciones adicionales PMC y MSO que son parte de la operación de esta aseguradora en Puerto Rico como parte del conglomerado de Aveta, Inc.  MMM Healthcare Inc.  Es el plan Medicare Advantage líder en Puerto Rico fundado en el 2001 y fue diseñado especialmente para beneficiar a la población de edad avanzada y con impedimentos con el énfasis primordial en planes de necesidades especiales.

Expresa la Asociación que “en el 2004 MMM fue adquirida por Aveta, Inc. que es una de las organizaciones de seguros más grandes de los Estados Unidos que maneja el cuidado coordinado de salud de más de 227,000 beneficiarios de Medicare y más de 342,000 afiliados comerciales. Aveta, Inc. se especializa en desarrollar organizaciones de administración de servicios MSO < por sus siglas en inglés > con énfasis en la coordinación e integración de cuidados de Salud.  Según estadísticas de CMS al primero de abril del 2010 MMM y sus afiliadas tenían un total de 179,479 suscriptores en Puerto Rico. A esta misma fecha el total de suscriptores de los planes Medicare Advantage en Puerto Rico era de 325,860 lo que significa que MMM y PMC controlan el 55% del mercado de suscriptores de los planes Medicare Advantage. De esto también se desprende que Puerto Rico representa un 52 % de la matrícula total de beneficiarios de Medicare adjudicados a Aveta, Inc. Esto representa una posición de poder intimidar a los proveedores  de servicios de salud, en especial a los laboratorios clínicos, ya que al no tener contrato o al limitársele el acceso a los pacientes de MMM y PMC, se pone en riesgo la viabilidad económica de los laboratorios. El Laboratorio Clínico depende de volumen de pruebas para mantener costos bajos y al no tener acceso a los pacientes de MMM y PMC, esto disminuye el número de pruebas que procesa el laboratorio por lo cual le aumenta el costo fijo por prueba y por ende los costos de operación del laboratorio. Como los laboratorios no tienen control de las tarifas que le pagan los Planes Médicos pues esta es una condición arbitraria de la aseguradora que “impone”  una actitud de tómalo o déjalo. No existe una negociación, un ponerse de acuerdo, una consulta, una justificación. Acciones como esta deterioran el fondo de capital necesario para las operaciones de los laboratorios”.

Se menciona en la ponencia que “en el verano del 2008 MMM, PMC y MSO de Puerto Rico comenzaron a establecer unas redes preferidas de proveedores con el propósito de reducir sus pagos por servicios a la vez que aumentaban sus ganancias y los incentivos a los Médicos. La red preferida se establecía a base de que los laboratorios aceptaran una reducción de un 15% en las tarifas por las pruebas clínicas que realizamos. Esta es una actitud de codicia financiera  “Finantial Greed” pues no les basta recibir sus honorarios sino que quieren participar de  la porción que nos corresponde por realizar los análisis clínicos. Se considera que no hay justicia cuando se quiere reducir y poner precio a los servicios que ofrecemos, ya que son profesionales de salud los que realizan el servicio con esfuerzo y trabajo. En su justa perspectiva la aseguradora contrata proveedores para servirles a unos suscriptores de manera que estos últimos tengan una salud óptima, gracias al trabajo y conocimiento del proveedor.  Lo que no puede darse es una contratación donde se les limitan las herramientas a los proveedores para asegurarse que el paciente recibe  un servicio de calidad y a la vez limitan el acceso a los pacientes, todo con el propósito de obtener mayores ganancias”.

Según la Asociación “como resultado de esta acción reducen sus redes de proveedores y por lo tanto limitan y minimizan el acceso a la que los pacientes por derecho humano a la salud les corresponden. Ante esta situación creada por la aseguradora, algunos laboratorios por miedo a tener pérdidas financieras decidieron aceptar su injusta y descarada propuesta. A algunos laboratorios les ofrecieron la exclusividad en sus áreas con la idea de aumentar su volumen pero, al parecer no se ha cumplido. Por otro lado, los laboratorios que enfrentaron y resistieron el atropello y opresión, decidieron no firmar el contrato y por lo tanto fueron excluidos de la red preferida, permitiéndoles ofrecer servicios a los pacientes que pertenecen a MMM, con la excepción de los que son platino (pertenecen a la reforma de salud).  El suscriptor de edad avanzada es un paciente que hay que brindarle ciertas atenciones especiales porque no tienen ni el ánimo ni las fuerzas para llegar a solicitar los servicios de salud que requieren.  Se presentan con andadores, bastones y muchas veces no tienen la capacidad de llegar a los lugares donde se les permite recibir servicios. Le destroza a uno el corazón (“heartbreaking”) cuando después del esfuerzo que ha realizado un paciente para presentarse al laboratorio, se tiene que indicar que no se les puede brindar el servicio,  porque se recibió una carta indicándonos que no podíamos darles servicio a los pacientes platino”.

“Según lo informado por muchos pacientes que han visitado los distintos laboratorios, la  promoción fue engañosa ya que no se les informó claramente a los suscriptores sobre las restricciones impuestas al acceso a los proveedores y al pago de deducibles.  En muchos casos el paciente se enteraba cuando llegaba al laboratorio a recibir servicios, siendo los laboratorios los que le informamos a los usuarios del plan los cambios en sus contratos.”      A raíz de esta  situación se solicitó  del Director de ASES, el señor Domingo Nevárez, que informara si la determinación hecha por MMM y PMC estaba avalada por el Estado ya que los afectados eran pacientes Medicare que cualifican para la Reforma de Salud del Gobierno y se les quería limitar el acceso a servicios de laboratorio, de 500 laboratorios disponibles a menos de 200.  En su respuesta este indica y se cita “la decisión de establecer redes cerradas de proveedores de laboratorios no es un requisito contractual por parte de ASES”.   Entonces la Asociación se pregunta, si no es un requisito contractual de ASES porque se les cierra las redes a los pacientes de la reforma cuando la Carta de Derechos del Paciente requiere que al paciente se le permita la libre selección a los servicios contratados.” (Ponencia de la Asociación)

La Asociación con el propósito de informar adecuadamente a la población indica que “recurrió a la prensa para indicarles a los pacientes de MMM y PMC la situación a la cual estaban expuestos a partir del 1 de enero de 2010 y a la vez para crear conciencia con respecto a las opciones en el mercado de forma que el paciente pudiera analizar las mismas y determinara cuál de estas llenaba las necesidades de salud del paciente y les brindaba libre acceso a los servicios.  “Los laboratorios, al igual que otros proveedores, conocen a sus pacientes y saben que el paciente Medicare requiere tener el mayor acceso posible a los servicios de salud ya que el no tenerlo podría significar no recibir el tratamiento adecuado”.  (Expresado en ponencia original) “Luego de la publicación del anuncio, la Asociación fue informada por MMM, PMC y MSO a través de su representante legal, Harry Anduze, que no se podía ser informativos al respecto.  En su comunicación escrita el licenciado expone y se cita “La abierta exhortación a seleccionar otros planes con la intención especifica de perjudicar a MMM y PMC en su relación contractual con sus beneficiarios –so pretexto de información falsa- es una interferencia torticera y de la mala fe, resarcible mediante acción civil sobre la cual MMM y PMC hacen la más estricta y formal reserva de derechos que le asisten bajo las leyes estatales y federales.  Igualmente se advierte que la acción concertada de los dueños de laboratorios de colocar boletines en sus laboratorios con la información falsa brindada por la Asociación es resarcible sobre la cual hacemos idéntica notificación de caución e igual reserva de derechos”.

Según la Asociación “los laboratorios afectados están imposibilitados de luchar en contra de estos abusos por  el control del mercado y poder económico que estas compañías tienen en Puerto Rico. Básicamente todas las aseguradoras de planes de salud funcionan igual y su modo de operar es similar.  En algunos casos han ido más allá denunciando las prácticas ilegales al Comisionado de Seguros por la falta de cumplimiento a la Ley 104, Ley de Pronto Pago, que no permite acciones unilaterales en los cambios de las tarifas y otras cláusulas contractuales, pero realmente no han conseguido la atención ni la acción requerida a justos reclamos. En el 2006 MMM realizó una auditoría de los pagos realizados varios años atrás y le descontó a los laboratorios miles de dólares por servicios pagados, alegando que los suscriptores se habían cambiado de plan médico, esto a pesar de que al momento de ofrecer los servicios MMM certificó la elegibilidad del suscriptor, aceptó y pagó las facturas. La Asociación entiende que estos recobros fueron de manera unilateral. A pesar de que se le presentó evidencia de que ellos habían certificado su elegibilidad, MMM se mantuvo firme en el recobro aludiendo que CMS les había notificado tarde de los cambios de los suscriptores. Aunque eso era un problema contractual entre CMS y MMM, los laboratorios fueron quienes pagaron por los errores de MMM.  A pesar de que la ley de pago puntual no permite el recobro de aseguradora a proveedor por esta razón, el Comisionado no hizo nada al respecto; ya que el Comisionado entiende que las leyes estatales no les cobijan a estas aseguradoras por ser contratos federales. Con esta situación, MMM recobro cientos de miles de dólares y posiblemente varios millones si les hicieron lo mismo a otros proveedores.  Entiende la Asociación “que se debe exigir que para tener licencia de operar Seguros en Puerto Rico, todo asegurador debe cumplir con las leyes estatales y federales.  Eso es algo que puede exigir el Comisionado al licenciar”.

Para la Asociación de Dueños de Laboratorios es imperativo que todas estas situaciones se atiendan si se quiere tener mejores servicios de salud en Puerto Rico.  La meta debe ser el acceso a los servicios, la prevención y la justa relación entre aseguradoras y proveedores.  Para la Asociación “solo de esta forma se puede asegurar que los proveedores cuenten con las herramientas necesarias para ofrecer el servicio y que los pacientes tengan los servicios necesarios para atender sus condiciones de salud.

6. Asociación Puertorriqueña de Fisioterapias

La Sección de Práctica Privada (SPP) de la Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia (APF) agrupa a los fisioterapistas o terapistas físicos que se dedican a la práctica privada de la profesión alrededor de todo Puerto Rico.  Actualmente representa más de setenta y cinco (75) miembros que tienen su oficina privada. Son reconocidos como legítimos proveedores del servicio de terapia física por la mayoría de los planes médicos, incluyendo a Medicare y los planes “Medicare Advantage”. Un porcentaje alto de la población a la que se ofrecen servicios son beneficiarios de Medicare y son suscriptores de un plan “Medicare Advantage”.

Según la Asociación Puertorriqueña de Fisioterapias “comenzaron como proveedores de Medicare y Mucho Más, y comenzó una pesadilla que jamás imaginaron con relación al acceso a los servicios. Primero, el acceso a los servicios del paciente es sumamente limitado. Los servicios de terapia física requieren de una pre-autorización, no tenemos objeción en cumplir con este requisito, pero quien evalúa y determina si el procedimiento es o no aprobado, es alguien que no tiene conocimiento, preparación o experiencia en nuestro campo. Se deniegan servicios sin tener la más mínima idea de lo que significan los procedimientos que ofrecemos.  La Asociación se tiene que envolver en un proceso de apelación que tarda semanas, para finalmente prevalecer su denegación, y mientras tanto, el paciente tiene que esperar por un servicio el cual es imprescindible y  meritorio para su proceso de rehabilitación. Si el paciente tiene que recibir más servicios para lograr las metas de su tratamiento, tiene que volver a pasar por el mismo proceso, teniendo que esperar en la mayoría de las ocasiones por semanas, perdiendo así lo recuperado y retrasando aún más su derecho a recibir servicios que lo devuelvan a la funcionalidad en el diario vivir. Este proceso de espera por aprobación de servicios no es necesario cuando el paciente es suscriptor de Medicare directamente, el cual comienza a recibir el servicio inmediatamente que nos es referido por el médico”.

Otro asunto que como profesionales de la salud preocupa enormemente a la Asociación, es “la contratación por parte de MMM (y de otros planes “Medicare Advantage”) para el ofrecimiento de servicios de terapia física con proveedores que no cuentan con el personal debidamente cualificado. Esto es en violación a la Ley 114, que regula la práctica de la profesión de terapia física en Puerto Rico y en violación a los estatutos y regulaciones federales de Medicare.  La Asociación expresa que “tiene pleno conocimiento y que así lo han corroborado, de que la mayoría de las oficinas privadas contratadas, que no son de Terapistas Físicos licenciados para la práctica de la profesión,  ofrecen los servicios de terapia física sólo con Asistentes de Terapia Física, sin la debida  supervisión o con masajistas o terapeutas atléticos, los cuales no están autorizados a ofrecer servicios de rehabilitación en pacientes con condiciones médicas. De acuerdo a la Ley 114 y a las regulaciones de Medicare, el Asistente de Terapia Física tiene que tener supervisión directa de un Terapista Físico. Los Asistentes de Terapia Física no pueden tomar responsabilidad por el servicio de terapia física, no pueden realizar juicios clínicos o tomar decisiones y sólo actúan bajo la dirección y supervisión de un terapista físico. En estas oficinas contratadas por Medicare y Mucho Más, los Asistentes de Terapia Física trabajan sin la debida supervisión, incumpliendo además con lo establecido en las Políticas de Medicare de realizar  evaluaciones, reevaluaciones, reportes de progreso o establecer un plan de tratamiento, procedimientos que son necesarios para ofrecer el servicio y que sólo el Terapista Físico puede realizar”.

Otra violación según la Asociación es “que alienta MMM es la del auto-referido o “self-referral”, el cual está prohibido por ley federal (Sección 1877 del “Social Security Act, también conocida como “Physician self-referral law” o comúnmente conocida como “Stark Law”), ya que médicos contratados por MMM para ofrecer servicios de terapia física en su oficina privada, facturan por servicios para los cuales ellos mismos se refieren los pacientes y ellos mismos los facturan. Los servicios de terapia física están incluidos en los “Designated Health Services” (DHS) y fueron incluidos en la Fase III del “Final Rule”  en 2007 como servicios que no pueden ser auto-referidos.  Pero es peor aún, autorizan y le pagan por estos en contra de las Regulaciones y Políticas de Medicare, las cuales establecen que los servicios de terapia física ofrecidos por Asistentes de Terapia Física no son servicios incidentales a  los servicios del médico y deben ser facturados por el Terapista Físico. Mucho más allá de lo que pueda implicar la contratación probablemente ilícita para el ofrecimiento de los servicios de terapia física, preocupa enormemente el prestigio profesional, ya que al utilizar personal no cualificado para el ofrecimiento de los servicios, se ha desvirtuado el concepto de lo que es terapia física y más aún, se han estado ofreciendo servicios que jamás  podrán redundar en beneficio máximo de la rehabilitación del paciente. Con esta preocupación en mente y a modo de orientación, la Sección de Práctica Privada se dio  a la tarea de visitar a estos planes médicos, y MMM fue uno de ellos”.  (Énfasis de la ponencia original)

La Asociación entiende que lo mencionado, es suficiente para determinar que el servicio al paciente está siendo grandemente afectado. Pero Medicare y Mucho más ha dado otro paso adicional en detrimento al servicio de sus afiliados. El 1ro  de abril de 2010 recibimos una carta oficial de “Therapy Network of Puerto Rico” donde nos indican que han sido seleccionados por MMM Healthcare, Inc. y PMC Medicare Choice, Inc. (conjuntamente llamadas “MMM”) para servir como la red de proveedores para pacientes con servicios ambulatorios de terapia física, y otras terapias, para los afiliados de MMM en Puerto Rico a partir del 1ro de mayo de 2010. El ofrecimiento con relación al pago de nuestros servicios se considera una falta de respeto a la clase profesional y un insulto a sus afiliados ya que limitan aún más el acceso al servicio, clasificando las condiciones por niveles y estableciendo una tarifa sin importar la cantidad o la calidad de los servicios que se ofrezcan. Alientan al profesional a ofrecer el mínimo de servicios para dividir el sobrante de lo asignado a cada paciente entre los proveedores. Nuevamente, se quiere sacrificar el bienestar del paciente en beneficio de sus ganancias. La Sección de Práctica Privada de la Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia ha decidido no seguirle el juego a MMM, no aceptaran sus denigrantes ofertas, porque lo que interesa es ofrecer un servicio de calidad, que le permita al paciente ser rehabilitado para reintegrarse socialmente como ser útil y funcional.

7. Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES)

La ASES solo expresa en su ponencia lo siguiente “que para efectos de la ASES anteriormente había presentado una ponencia sobre el asunto relacionado a la práctica de MMM de contratar una red cerrada de laboratorios clínicos.  La ponencia va dirigida a la Sra. Sigrid Riefkohl, asesora legislativa y Directora de la Comisión de Relaciones Federales y Comisión de Desarrollo Región Sur, en la cual se explica que tal práctica al presente Asuntos del Veterano está autorizada por el “Center for Medicare and Medicaid Services” (CMS).  No obstante, CMS presentó el asunto a las oficinas centrales de Baltimore y se está en espera de dicha opinión. En cuanto a otros asuntos presentados ante la ASES, constan 3 quejas ante la Oficina de Proveedores y Beneficiarios (PROBENE), los casos son:

• Sra. María García Reyes- Solicitó servicios bajo la cubierta especial y se le refirió a la oficina. En ASES se le orientó que dicho servicio que ser ofrecido por MMM y no se requiere el que acudan a la ASES, el servicio debe ser transparente.

• Sra. Juana Otero Santiago- Denegación de medicamento, se le explico que el medicamento Hyzaar  puede ser autorizado bajo el mecanismo de excepción. Esto significa que requiere una justificación médica, ser sometido a Medicare y se revise la petición.

• Sr. Carlos Guzmán Rosario- Denegación del medicamento Vasotec, este medicamento está cubierto bajo el formulario de ASES sin restricción ninguna.

• Por ser una aseguradora reguladas y contratadas según las leyes  federales estos solo pueden orientar al querellante.

8. Asociación de Hospitales

La Asociación de Hospitales de Puerto Rico enfatizan en su ponencia tres puntos neurálgicos para la industria: según esta quedando demostrado, preliminarmente por un estudio realizado por los hospitales en Puerto Rico, MMM ha desarrollado una práctica de denegar días de hospitalización; por otro lado MMM ha establecido una política que puede considerarse injusta, en cuanto a la contratación y posteriores cambios unilaterales en los contratos con los hospitales y demás proveedores; por ultimo y no menos importante, las forma en que MMM emite los pagos a los hospitales, entendemos incumplen con la Ley Núm. 104 de 19 de junio de 2002, conocida como la Ley de Pronto Pago.

A continuación un resumen de las situaciones que confrontan con MMM:

“Días Denegados

El plan médico bajo investigación legislativa, al igual que todos los planes que ofrecen ese tipo de seguro, tiene como política auditar las estadías de sus asegurados en los hospitales para determinar si las mismas fueron médicamente necesarias.  Los hospitales no tienen problemas con estas auditorías, si son implementadas de manera que el proceso proteja el derecho del paciente a recibir un servicio de calidad y a su vez el derecho del proveedor a recobrar por los servicios ofrecidos. Las auditorias deben estar dirigidas a determinar si la estadía de un asegurado se justifica clínicamente, y no es una consecuencia directa de un problema administrativo del hospital en el manejo del paciente, como por ejemplo: no tener disponible el servicio que se requiere; dilatar innecesariamente el servicios prescrito por médico a cargo; ausencias injustificadas de personal del hospital que inciden en el servicio al paciente.  Estas deben ser las únicas razones que un día debe ser denegado.

La práctica es que aún cuando el paciente necesita la estadía porque requiere tratamiento o por instrucciones específicas del médico a cargo del paciente, el proceso de auditoría de MMM se inclina a denegar esos días que se entiende son médicamente necesarios, a base de unas guías estereotipadas, que no se ajustan a la necesidad del paciente.

Para la Asociación de Hospitales es sumamente interesante que se analice el estudio preparado por la firma de auditores especializados en la industria de salud FPV & Galíndez en el 2010, utilizando información del año 2009, demostró que la práctica descrita en el párrafo anterior, representó, al menos, 37 millones de dólares en denegaciones de días a los hospitales de Puerto Rico, impactando positivamente las operaciones de MMM, y negativamente la de los hospitales.

Por otro lado, la Asociación de Hospitales indica que “la política de contratación que tiene MMM con los médicos proveedores del plan y los incentivos contractuales que otorga a estos basados en parámetros de utilización del plan.  Esto se puede traducir en que entre menos servicios se ofrezcan a los asegurados, mayor será el beneficio económico que recibirán los médicos a final de año por las ejecutorias de su alegada baja utilización, que se traduce a no utilización de servicios.  No existe evidencia de que estos incentivos estén basados en la buena calidad del servicio al paciente, lo que debe alarmar grandemente a esta Honorable Comisión ya que la población está comenzando a complicarse cada días más, evidenciado esto por las condiciones que están presentado los pacientes en las salas de emergencia de los hospitales. Debo dirigir su a atención a lo que testifico el Dr. Miguel Sosa en cuanto a la cantidad exorbitante de $16 millones de dólares que repartió MMM al grupo Castellanos en un periodo de 9 meses.  Es importante que esta Honorable Comisión tome en consideración el hecho innegable de que esto incide directamente en los hospitales y los pacientes  en cuanto a la calidad del servicio que reciben los pacientes.  Se debe estudiar por esta comisión si a menos días en el hospital y menos servicios, es igual a más incentivos directos a los médicos”.

Complementando lo anterior, recientemente, la Asociación de Hospitales indica que “MMM incorporó a sus políticas de contratación el utilizar un grupo de hospitalistas compuestos por internistas, generalistas y médicos de familia contratados por MMM para controlar las admisiones de pacientes suscritos a MMM a los hospitales cuando estos están recibiendo servicios en las salas de emergencia de los hospitales.  Esta práctica otorga la potestad al médico contratado de decidir si un paciente es admitido o no, limitando la participación en dicha decisión, del médico en la sala de emergencia del hospital.  La contratación con estos grupos asegura a MMM, que la fórmula mágica, de que mientras menos días hospital tengan los hospitales más ganancias generan MMM, tenga un resultado positivo para MMM.  Nuevamente, es una práctica que no toma en consideración la calidad del servicio al paciente y que expone al hospital donde el paciente recurrió a recibir servicios y no a que le denegarán el tratamiento adecuado por parte del plan médico”.

9. Práctica injusta en la contratación y posteriores cambios unilaterales al contrato

La Asociación de Hospitales señala “que el proceso de contratación con los hospitales, es verdaderamente un “viacrucis” para los hospitales y ha resultado en que estos se conviertan en un centro de ingreso para MMM en vez de un centro de costos.  Dado el control adquirido por MMM debido a la cantidad de suscriptores que tiene, las negociaciones requieren de un esfuerzo extremo del personal administrativo del hospital, que concluye en un contrato que solo beneficia a MMM, con cláusulas que de interpretarse, se concluirá que contradicen la ley y el orden público, entre ellas la ley de Pago Puntual.    Algunos hospitales han experimentado la situación, de que después de haber llegado a unos acuerdos contractuales, el contrato escrito no es cónsono con dichos acuerdos.  De hecho, algunos reportan cláusulas que no se han discutido ni presentado durante las negociaciones, haciendo más difícil e injusto ese proceso de contratación”.

Incumplimiento Ley de Pronto Pago

Con anterioridad a que los planes Medicare Advantage llegaran a Puerto Rico y actualmente bajo el Medicare Tradicional, Medicare pagaba y paga a los hospitales en un término de 14 días.  Esta práctica de Medicare Tradicional, era de mucha ayuda para los hospitales, por que ayudaba en el flujo de efectivo para cumplir con sus responsabilidades fiscales, al menos las más apremiantes.  Los Medicare Advantage, y MMM es uno de ellos, se dilatan innecesariamente en hacer los pagos a los hospitales, en la mayoría de los casos, pagando sobre los términos que establece la Ley de Pago Puntual.

La población de MMM representa un 60% de los pacientes de Medicare Advantage, en la isla,  cifra que es alarmante, porque le puede dar un poder a MMM sin precedente para someter a los proveedores de Puerto Rico a sus políticas inadecuadas, injustas y desleales, dejando desprovistos a los pacientes y a los proveedores, de los cuales los hospitales no están exentos. En resumen, la Asociación de Hospitales considera esta investigación como apropiada, oportuna y justa, en bienestar de los pacientes Medicare y de los proveedores de Puerto Rico, en especial los hospitales.”

1. JC Rehab Center

La JC Rehab Center, localizados en el pueblo de Canóvanas proveen servicios de prótesis, ortesis y la venta y alquiler de equipo médico. Son la única compañía que brinda el servicio de prótesis y ortesis.  Actualmente son proveedores contratados de la mayoría de los planes médicos de salud, así como ACAA, CFSE, Veteranos y otros. Comenzaron operaciones en el  2002 y actualmente cuentan con una nómina de 12 empleados directos y 3 bajo contrato.

Las compañías de prótesis y ortesis en Puerto Rico brindan servicios esenciales a pacientes que han sufrido una amputación de alguna de sus extremidades o necesitan algún equipo especial para su condición ortopédica o por motivo de una operación (ej. escoliosis). El servicio que brindan estas compañías representa la diferencia de que estos pacientes puedan retornar a una vida normal e independiente o por el contrario queden confinados a una silla de ruedas o encamados de por vida.  Es por ello la importancia de que dichos proveedores tengan el deseo y la vocación de brindar unos servicios y equipos de óptima calidad y proveerle al paciente el seguimiento necesario para que este tenga una pronta recuperación de su lesión retornando a una vida normal y productiva.

Los pacientes amputados o con otras lesiones ortopédicas deben contar con una variedad de opciones al momento de elegir la compañía que le proveerá los servicios necesarios para su rehabilitación. Algunos de los criterios que el paciente toma en consideración al momento de hacer dicha elección son: localización de las facilidades, que la compañía cuente con personal para proveer los servicios en el hogar, recomendación de algún familiar o conocido y la recomendación de su médico de cabecera. La compañía elegida hará la diferencia en su rehabilitación mediante la calidad de los materiales que utilice, el servicio de seguimiento y la garantía que le ofrezca.

En muchas ocasiones el paciente no queda satisfecho con el producto o servicio finalmente prestado y según lo contemplan las normas de Medicare este puede devolverlo y seleccionar otra compañía que satisfaga sus necesidades.

La situación expuesta anteriormente por la JC Rehab Center coloca en desventaja a los pacientes de MMM/PMC ya que éstos cuentan con un solo proveedor de servicios en el área de prótesis y ortesis el cual se le paga bajo un modelo de “capitation”.  En el modelo de “capitation” el proveedor recibe una cantidad fija mensual de dinero se hagan o no los servicios. Esto limita la capacidad de selección y elimina la presión de dicho proveedor a ofrecer servicios de óptima calidad debido a que son la única elección con la que cuenta el paciente. Este comportamiento monopolístico por parte de MMM/PMC los beneficia económicamente debido a que presupuestan una cantidad fija de dinero para cubrir esta área. También beneficia económicamente al proveedor unitario que recibe una entrada millonaria fija mensualmente, pero resulta en total detrimento del paciente que tiene que esperar en muchos casos largos períodos de tiempo para que se le provean los servicios o se le entreguen sus prótesis. Esto ocasiona ansiedad, sufrimiento y depresión en los pacientes afectados.

Originalmente, la compañía MMM/PMC tenía una red de proveedores más amplia que incluía alrededor de 4 compañías de prótesis y ortesis. Luego decidieron cerrar la red. En innumerables ocasiones visitamos sus facilidades, entregando propuestas de servicio, ofreciendo ajustarnos a sus tarifas y en ningún momento nos recibieron informándonos a través de la recepcionista que dejáramos las propuestas para estudiarlas y luego contactarnos, lo que nunca ocurrió. El resultado fue la contratación exclusiva de una compañía para servir a todo Puerto Rico sin que mediara estudio de como esto afectaría los pacientes. Esta compañía entrega de manera exclusiva equipos a todo Puerto Rico como: zapatos ortopédicos, muñequeras, rodilleras, collares cervicales, tobilleras, fajas ortopédicas, protesis de pierna y brazo, abrazaderas entre otros a los más de 200,000 afiliados de MMM/PMC.

Según la JC Rehab Center “en inumerables ocasiones nos visitan pacientes  de MMM/PMC en las facilidades, se contactan por teléfono o son referidos  por cirujanos, médicos o fisiatras y  se ven en la obligación de negarles los servicios por no estar contratados por dicha compañía. Estos son pacientes que por su localización geográfica se beneficiarían de utilizar las facilidades pero se ven limitados por el plan médico que seleccionaron. En la Ley Núm. 194 del año 2000 para establecer la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente en el Artículo 6 letra B establece que el paciente tiene derecho a “Una red de proveedores autorizados y suficientes para garantizar que todos los servicios cubiertos por el plan estarán accesibles y disponibles sin demoras irrazonables y en razonable proximidad geográfica a las residencias y lugares de trabajo de sus asegurados y beneficiarios, incluyendo el acceso a servicios de emergencia las veinticuatro (24) horas al día los siete (7) días de la semana. Todo plan de cuidado de salud que ofrezca cubiertas sobre servicios de salud en Puerto Rico deberá permitir que cada paciente pueda recibir servicios de salud primarios de cualquier proveedor de servicios primarios participante que éste haya seleccionado conforme a lo dispuesto en el plan de cuidado de salud”.  Según la Ley entendemos que se le están violando sus derechos de libre selección a pacientes cuyas condiciones limitan su capacidad de movilización y quedan impedidos de utilizar los servicios de otras compañías que mejor le favorecen”.

Se menciona en la ponencia que MMM/PMC utilizó la misma práctica de contratación exclusiva en el proveedor de servicio de equipos médicos y fracasó, viéndose obligados a ampliar su red de proveedores en esta área.

Por el bienestar de estos pacientes con capacidades limitantes los exhortamos a tomar cartas en el asunto para lograr eliminar el monopolio de este servicio y que se amplien sus redes.

2. Colegio de Optómetras de Puerto Rico

El Colegio, en virtud de su Ley habilitadora, tiene el deber de propulsar legislación y participar en cualquier investigación relacionada con los servicios que se ofrecen a los ciudadanos en el cuidado de su salud visual.  Parten de la importancia de un optómetra como profesional primario, en la cual en materia de salud ocular proveemos servicio de cuidado visual primarios a más de dos terceras (2/3) partes de la población.

Los Optómetras están debidamente capacitados y cualificados para ofrecer al ciudadano el más completo tratamiento para el cuidado de la salud visual.  Sin embargo, debido a las limitaciones  que durante años aseguradoras como Medicare y Mucho Más (MMM) ofrecen a sus asegurados hacen imposible el que se cumpla con el “Standard of Care” de Puerto Rico. Nos referimos primordialmente al problema existente de esta aseguradora al limitar el acceso a los servicios que el asegurado debiera tener derecho para mantener una calidad en el cuidado de su salud visual.

Actualmente, la aseguradora se niega a incluir procedimientos y pagar por estos, los cuales ya han sido autorizados por la Junta Examinadora de Optómetras de Puerto Rico y autorizados por el “Standard of Care” de Medicare.  Parece muy irresponsable de parte de la aseguradora el limitar el acceso de estos servicios máxime cuando Medicare y Mucho Más (MMM) es un plan “Advantage” y en su gran mayoría los beneficiarios a esta cubierta son personas de edad avanzada que por lo general requieren más servicios que otros beneficiarios. Por otro lado, no debemos olvidar que al realizar un procedimiento completo nos dirigimos al enfoque salubrista de prevención a la salud.     Esta restricción contrasta con la práctica y el deber de todo Optómetra ejercer su profesión, para el cual ha sido adiestrado, proveyéndole a sus pacientes el más completo cuidado de salud visual.

Los planes “Advantage”, excepto Medicare y Mucho Más (MMM), incluyen en sus cubiertas todos los procedimientos para un examen visual completo. Según lo antes expuesto, se podría inferir que ésta aseguradora en especial está incumpliendo con los derechos del paciente limitando el acceso a servicios médicos que están dispuestos a ofrecer a sus asegurados violando el “Standard of Care” requerido por Medicare. Nos parece inaudito que un plan “Advantage” como lo es Medicare y Mucho Más (MMM) provea a sus pacientes menos acceso a servicios de salud que un plan regular, entendiendo que este plan por ser una cubierta especial debe proveer más servicios especializados que otros planes de seguro de salud.

La Ley Núm. 148 del 9 de agosto de 2002, enmienda a la Carta de Derechos del Paciente, en su exposición de motivos, expresa:

“Todos los puertorriqueños tienen derecho a que se le garanticen servicios de salud de calidad. Esto significa que el paciente tenga la libertad de escoger al profesional de la salud, que éste entienda, mejor entrenado para tratar su condición de los pies, la visión y salud mental. Si la cubierta de un plan de salud ofrece estos servicios, es su responsabilidad proveerle al paciente del profesional de la salud con el adiestramiento especializado para ofrecer dicho servicio. Es así como se garantizan servicios de salud adecuados y de calidad, cumpliendo cabalmente con la responsabilidad hacia el paciente.”

Por lo tanto, esta aseguradora incumple no tan solo con las disposiciones de “Standard of Care” establecidas por Medicare, los cuales incluye como requerimientos mínimos un examen comprensivo o un examen intermedio, para estar en cumplimiento, sino que también viola la Carta de derechos del paciente al no garantizarle los servicios de salud adecuados limitando el acceso a pacientes con cubierta “Advantage”.

Por lo antes expuesto, el Colegio de Optómetras tiene como norte el velar la práctica de la profesión en beneficio de la salud visual del Pueblo de Puerto Rico y el que se provea servicios de calidad con mayor accesibilidad a los pacientes.

3. Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada

La Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada, indica en su ponencia “que en primer lugar como preámbulo a la exposición de hoy es imprescindible traer a colación algunas características poblacionales muy significativas. Entre las características demográficas del Puerto Rico de hoy se destaca el envejecimiento de la población y el freno en el crecimiento poblacional.  La tasa de fertilidad es de 1.7%, por lo que se encuentra ya por debajo de la tasa de reemplazo (2008). De acuerdo a la Encuesta de la Comunidad del Censo 2006 en Puerto Rico había 703,076 personas que contaban con 60 años o más. Estas equivalían al 17.90% de una población total en Puerto Rico estimada en 3, 927,776 habitantes. Las personas de 65 años o más constituía el 12.8% de la población, equivalentes a 504,886 personas. (Encuesta de la Comunidad: 2006). Las proyecciones para el año 2008 indican que Puerto Rico contaba con 746,174 (18%)  personas de edad avanzada. Para el año 2009 se proyecta que Puerto Rico tendrá 770,000 personas de edad avanzada.”

Los que recién han cumplido 60 años (2007-2008), forman parte de la generación de los llamados “baby boomers” o generación de la post-guerra y del primer grupo de niños que comenzó a experimentar los rápidos cambios de ese período. Crecieron bajo la primera etapa de la creación del Estado Libre Asociado y el periodo de modernización e industrialización de Puerto Rico.   Forman parte de las primeras generaciones que se educaron en la universidad, se convirtieron en profesionales y fueron a vivir a las primeras urbanizaciones. Presenciaron la expansión de electrificación, del agua potable y  del teléfono a los barrios de la isla y tuvieron autos por primera vez. Fue la generación que construyó el Puerto Rico moderno o tuvo que emigrar a buscar fortuna fuera del país e ir a la guerra. Esta generación también participó del trabajo masivo de las mujeres en las fábricas, del control de la natalidad y la leche embotellada. Sus mujeres vivieron en dos mundos, escondidas entre la sociedad tradicional donde la mujer debía permanecer en casa a cargo del hogar y el de la sociedad moderna que la convocaba a estudiar y trabajar a la vez que debía ser abnegada madre y esposa.

La vejez en Puerto Rico está feminizada. Los hombres mueren a edades más tempranas que las mujeres por múltiples causas. La Encuesta de la Comunidad de Puerto Rico, 2006 estimó que entre las 503,886 personas de 65 años o más el 43% (217,809) eran hombres y el 57% eran mujeres (286, 077). En el Municipio de San Juan el 61% de la población de 60 años o más está constituido por mujeres, siendo éste el municipio con el mayor número de mujeres de esa edad.

De acuerdo al Censo del 2000, 11 municipios concentraban el 49% de la población de 60 años o más, equivalente a 288,882 personas. Entre éstos  municipios San Juan tenía el 19% de la población con 60 años o más, seguido por Bayamón con el 17.2%. Los cinco municipios del área metropolitana Guaynabo, San Juan, Carolina, Bayamón y Trujillo Alto (178,290) concentraron el 30.44% de las personas de edad avanzada de Puerto Rico.

La Encuesta de la Comunidad del Censo del 2006 estimó que 120,475 abuelos vivían con menores de 18 años. De acuerdo a la misma el 17.31% de las personas mayores de 60 años y el 23.9% de los que tienen 65 años y más residen con nietos. Pero entre los abuelos que residen con sus nietos, un impresionante 48.61% de los mismos está a cargo de ellos. El 63.5% de los abuelos responsables de nietos son mujeres.

De acuerdo a la Encuesta de la Comunidad de Puerto Rico del 2006 llevada a cabo por el Censo Federal, entre la población de edad avanzada sólo el 36.7% se había graduado de escuela superior comparado con el 66% de la población total. El 10.5% de la población de 65 años o más, había obtenido un bachillerato o educación más alta, mientras que en la población total este indicador era de 20.7%.

En el año 2006 el 43.6% de las personas de 65 o más estaban bajo niveles de pobreza.  El Censo de Población de 1999 informó que el 44% de las personas de 65 años o más se encontraban bajo el nivel de pobreza, por tanto la reducción en siete años fue de apenas 0.4%, menor que para la población general que fue de 3%. En 43 municipios equivalentes al 62.8% de los mismos, más del 50% de las personas de 65 años o más estaban bajo el nivel de pobreza. Los municipios con el mayor número de personas de 65 años o más bajo nivel de pobreza eran: Las Marías (67%), Lares (64%), Maricao (62%), Florida (61%), Villalba (59%), San Lorenzo (59%).  Los municipios con el  menor número de personas de edad avanzada bajo pobreza eran Guaynabo (28.8%), Carolina (30.3%), Bayamón (33.6%) y San Juan (32.7%).

El 78.3% de la población de personas de 60 años y más en Puerto Rico reciben algún tipo de ingreso, jubilación o retiro proveniente del Seguro Social Federal. Es decir, casi 8 de cada 10 viejos en Puerto Rico recibe ingresos del Seguro Social Federal. Esto convierte al Seguro Social en la fuente más importante de ingreso de la personas de edad avanzada en términos de su cubierta. Sin embargo el 48% de estos recibe menos de $600.00 al mes. Según el estudio “Equidad Económica y la Población de Edad Avanzada en Puerto Rico: 2008”, realizado para la Oficina de la Procuradora de las Personas de edad Avanzada se resume la siguiente información:

“Resumen de Niveles de Pobreza

• De acuerdo a la Encuesta de la Comunidad de Puerto Rico del 2006, el 45.4% de la población se encontraba bajo el nivel de pobreza.

• En el año 2006 el 43.6% de las personas de 65 o más estaban bajo niveles de pobreza.  El Censo de Población de 1999 informó que el 44% de las personas de 65 años o más se encontraban bajo el nivel de pobreza, por tanto la reducción en siete años fue de apenas 0.4%, menor que para la población general que fue de 3%.

• La Encuesta de la Comunidad de Puerto Rico del año 2006 reveló que el 62.6% de la población que posee menos de un diploma de escuela secundaria se encuentra viviendo por debajo de los niveles de pobreza. Para el total de las personas de edad avanzada, el ingreso anual promedio en jubilaciones y pensiones es equivalente al 71 % del nivel de pobreza federal. Mientras para los varones es un 86%  y para  las mujeres es un 59%. Lo que sugiere este indicador es que el ingreso promedio anual que reciben las personas de edad avanzada en Puerto Rico proveniente de los fondos de retiro y el Seguro Social Federal no es suficiente para alcanzar el nivel de ingreso mínimo per cápita necesario para salir de la pobreza. En otras palabras si los viejos dependieran únicamente de los ingresos provenientes de pensiones y jubilaciones estarían en su mayoría bajo el nivel de pobreza.

• En el año 2000 en la isla existían 5 municipios en los cuales, más del 60% de la personas de 65 años de edad estaban bajo niveles de pobreza.

• En 43 municipios equivalentes al 62.8% de los mismos, más del 50% de las personas de 65 años o más estaban bajo el nivel de pobreza. Los municipios con el mayor número de personas de 65 años o más bajo nivel de pobreza eran: Las Marías (67%), Lares (64%), Maricao (62%), Florida (61%), Villalba (59%), San Lorenzo (59%).  Los municipios con el  menor número de personas de edad avanzada bajo pobreza eran Guaynabo (28.8%), Carolina (30.3%), Bayamón (33.6%) y San Juan (32.7%).

• La capacidad para seguir trabajando disminuye en la medida en que la escolaridad es menor entre la población de edad avanzada.

Participación Laboral

• El 18.2% de los viejos tienen algún tipo de participación económica (empleados mas desempleados entre la población total de 60 años o más) ya sea en empleos formales o informales. Sin embargo, esta tasa varía según el sexo, la participación entre los hombres es de 25.9% en comparación con las mujeres que es de 12.3%. La tasa de participación también tiende a disminuir según aumenta la edad.

• La tasa de empleo agregada para la población de edad avanzada fue de 17.9% para el 2006. Entre los varones la tasa de empleo es de un 25.4% mientras que en las mujeres es de 12.1%.La tasa de desempleo fue de un 1.8% para el total de la población de edad avanzada y como se ve no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres. La principal razón que  explica esta tasa de desempleo tan baja hecho es que cuando las personas de edad avanzada no encuentran empleo usualmente se desalientan o se ven forzados a abandonar el mercado laboral. A la misma vez, los sistemas de seguridad social y pensiones muchas veces desalientan al individuo a seguir buscando trabajo.

• Se estima que el 18.9% de los empleados de edad avanzada estaban en el sector informal. Sin embargo esta proporción es aun mayor entre los varones (22.2%) que en las mujeres (13.5%). Estos estimados son consistentes con los encontrados para otros países de Latinoamérica y son típicos de economías en condiciones de subdesarrollo. Al igual que con la tasa de desempleo, se observa una tendencia en donde la proporción de personas de edad avanzada empleadas en el sector informal aumenta según aumenta la edad.

• El número promedio de horas trabajadas semanalmente por las personas de edad avanzada empleadas fue de 25.6. Cuando se desglosa este indicador por grupo de edad específicos y sexo se observa una tendencia decreciente significativa en el número de horas según aumenta la edad.

Cubierta de la Seguridad Social (incluye Seguro Social Federal y Sistemas de Pensiones Públicos y Privados)

• Únicamente el 18.5% de la población de las personas de 60 años y más en Puerto Rico reciben algún tipo de jubilación o retiro de fondos de retiro sean públicos o privados. ( El retiro no es lo mismo que el Seguro Social) Es decir casi uno de cada cinco personas de edad avanzada en Puerto Rico está  pensionado o es recipiente de ingresos de fondos de (jubilación) retiro. El por ciento de cubierta es levemente mayor entre los hombres que entre las mujeres.

• La cubierta de personas con ingresos de fondos de retiro va subiendo hasta alcanzar un máximo para el grupo de edad de 70 a 74 años, luego comienza a disminuir hasta alcanzar un mínimo de cubierta en el grupo de edad de 90 años y mas con solo un 10.1% de la población.

• El 78.3% de la población de personas de 60 años y más en Puerto Rico reciben ingreso, proveniente del Seguro Social Federal. Esto convierte al Seguro Social en la fuente más importante de ingreso de la personas de edad avanzada en términos de su cubierta.

• Cuando se analiza la distribución del nivel cobertura del Seguro Social Federal por grupo de edad y sexo se descubre que el grupo de edad de 60 a 64 años se comporta muy diferente a los demás. En este grupo el nivel de cobertura es sólo de un 53% y esto se debe a que la edad de retiro mínimo para recibir el Seguro Social es a los 62 años, por lo tanto una parte significativa de este grupo no puede recibir el Seguro Social.  Para todos los demás grupos de edad el nivel de cobertura alcanzado va desde el 86.9% al 80.2%.

• El 82.2% de la población de personas de 60 años y más en Puerto Rico reciben algún tipo de ingreso, jubilación o retiro proveniente de algún fondo de retiro y/o del Seguro Social Federal. Esta proporción no varía significativamente entre hombres y mujeres.

Ingreso Total de las Personas de Edad Avanzada

• Según los datos de la Encuesta de la Comunidad, el ingreso anual promedio para la población de edad avanzada en el 2006 fue de $12,026. Las disparidades entre los sexos, sin embargo, son bien dramáticas. Los hombres tuvieron un ingreso anual promedio de $16,095 y las mujeres $8,894. La desigualdad entre hombres y mujeres varía según la edad. Sin embargo, a mayor edad la diferencia entre el ingreso de hombres y mujeres se reduce significativamente.

• Para el grupo de edad de 60 a 64 años el ingreso fue de $14,180 mientras que para el grupo de edad de 85 a 89 fue de $7,752. El ingreso promedio se reduce en los grupos de edad mayores.

• Para la población total de personas de edad avanzada la fuente de ingresos más importante es el Seguro Social Federal con un promedio anual de $5,057. Le sigue el ingreso laboral con $3,058 y en tercer lugar se encuentra el ingreso por pensión con $1,174. En cuanto a la composición porcentual del ingreso total, el 42% del ingreso proviene del Seguro Social, luego le sigue el ingreso laboral con un 25.4%, y en tercer lugar vienen  las pensiones con 14.7%. Entre las tres fuentes se encuentra el 82.1% del total del ingreso.

• Los intereses, renta, y dividendos constituyen la cuarta fuente más importante de ingreso entre los viejos con promedio anual de $709, ingresos provenientes de negocios propios es la quinta fuente con $548, otras fuentes con $520, asistencia nutricional (PAN) con $281, y asistencia pública con $52.

• Cuando se examina la distribución de las diferentes fuentes de ingreso por grupo de edad específica dentro de la población de edad avanzada, se observa una gran diferencia entre el grupo de edad de 60 a 64 años y los demás. Para el grupo de 60 a 64 años el ingreso laboral es el más importante, mientras, que para todos los grupos de 65 años en adelante el Seguro Social es el ingreso más importante.

• Para el total de las personas de edad avanzada, el ingreso anual promedio en jubilaciones y pensiones es equivalente al 71 % del nivel de pobreza federal. Mientras para los varones es un 86%  y para  las mujeres es un 59%. Lo que sugiere este indicador es que el ingreso promedio anual que reciben los adultos mayores en Puerto Rico proveniente de los fondos de retiro y el Seguro Social Federal no es suficiente para alcanzar el nivel de ingreso mínimo per cápita necesario para salir de la pobreza.  En otras palabras si los viejos dependieran únicamente de los ingresos provenientes de pensiones y jubilaciones estarían en su mayoría bajo el nivel de pobreza.

• En el año 2007 el promedio de ingreso por persona de quienes recibían  pensión por jubilación era de $11,390 anuales, equivalentes a un promedio de $949.16 por persona mensual. (Información de Junta de Retiro)

• La mayor parte de las personas de 65 años o más, (numéricamente hablando), que recibían el Seguro Social residían en San Juan, 62,655. El segundo lugar lo ocupaba el municipio de Bayamón con 29,720 personas que recibían el Seguro Social. Ponce ocupaba la tercera posición con 20,845 y Carolina la cuarta posición con 17,710 personas.

• Los municipios con el porcentaje menor de personas de 65 años a más que recibían el Seguro Social fueron: Las Marías (29%); Río Grande (48%), y otros seis municipios que tienen entre el 62% y el 66% en iguales circunstancias.

• Los municipios con el ingreso promedio más alto por concepto del Seguro Social eran: Guaynabo, San Juan, Bayamón y Carolina, sobre $700 mensuales. Los municipios con los promedios de ingreso más bajo eran: Orocovis, Lares, Maricao, Las Marías (zona agrícola), y Barranquitas por debajo de los $500 promedio mensual.

• Si se analiza la suma mensual recibida por concepto del Seguro Social por municipio la misma  fluctúa entre $318.00 y $775.00 mensuales, 16% de la población de edad avanzada no recibe el Seguro Social, lo que probablemente agudiza su condición de pobreza

El  Costo de Vida de las Personas de Edad Avanzada en General

• Según una muestra de unidades de consumo (hogares) del Estudio de Ingresos y Gastos (EIG) del Departamento del Trabajo compuestos solo de personas de edad avanzada, estimamos que para el 2001 el promedio del gasto total mensual en bienes y servicios por persona fue de $583. Esta cifra se desglosó de la siguiente manera; el gasto en alimentos consumidos en y fuera del hogar fue de $248, gasto en vivienda (incluyendo construcción) fue de $85, en utilidades (agua, luz, gas, teléfono, etc.…) fue de $74,  gasto en servicios de salud fue de $58, y en otros renglones (transportación, ropa, etc.…) fue de $119.

• Para el 2001 el renglón de gastos alimentarios representaba el 42.5% del total del gasto total de la muestra de unidades de consumo. El gasto en utilidades representaba el 12.6%, los gastos en vivienda fue de 14.5%, servicios de salud consumió el 10%, y se gastó un 20.3% del total en otros bienes y servicios.

• La misma canasta de bienes y servicios que en el 2001 costaba $583, hubiese  costado en julio del 2008 un promedio de $1,120 mensuales. Este gasto se desglosa de la manera siguiente: $672 para alimentos, $117 para vivienda, $102 para utilidades, $73 para salud, y $155 en el resto de bienes y servicios.

• El costo de vida para la población de edad avanzada se ha duplicado desde el 2001 al 2008. Es decir,  la misma canasta de bienes y servicios que una persona de edad avanzada consumía en el 2001 le hubiera costado el doble en el 2008.

• El renglón de mayor aumento en el costo de vida ha sido el de los alimentos. En el 2001 los alimentos constituían el 42.5% del total del gasto, para julio del 2008 la misma canasta de alimentos hubiera representado un 60% del total del gasto. Otro renglón de aumento significativo ha sido el de las utilidades que incluyen el gasto en agua, electricidad, gas, teléfono, y televisión por cable o satélite.

• Al comparar el ingreso proyectado con el costo de vida entre las personas de edad avanzada pertenecientes a la muestra del EIG se estima que para el 2008 las personas de edad avanzada que vivían solas, que son generalmente las mujeres que han enviudado, hubiesen podido adquirir menos de un 50% del total de la canasta de bienes y servicios que compraban en el 2001. En el caso de aquellos que vivían en pareja podrían adquirir cerca de un 10% menos del total de la canasta de bienes y servicios que compraban en el 2001.

• Para las personas de edad avanzada cuyo ingreso depende únicamente del Seguro Social y de las pensiones de jubilaciones, la situación es aún peor ya que estos ingresos tienden a ser bastante fijos. Hemos estimado que para las personas de edad avanzada pertenecientes a la muestra de EIG el déficit con respecto a la canasta de bienes y servicios que compraban en el 2001 habría sido alrededor  de un 60%, en julio del 2008 de para los que viven solos, y de un 26% para los que vivían en pareja.

El  Costo de Vida de las Personas de Edad Avanzada con Problemas de Salud

• Existe un porcentaje significativo de personas de edad avanzada con diferentes tipos de incapacidad: el 44.3% padecía de alguna incapacidad física, el 38.6% padecía de alguna incapacidad que le impedía salir del hogar solo, y un 15.4% con alguna incapacidad para auto cuidarse.

• Según el BRFSS la población de  65 años  o más tiene alta prevalencia de diferentes condiciones crónicas: 56.6% (2005)  padece de artritis,  un 30% (2006) padece de diabetes, un 17% (2006) reporto tener angina o enfermedad coronaria del corazón, y un 11% (2006) tiene asma.

• La incapacidad y el padecimiento de enfermedades crónicas no solo tienen consecuencias adversas sobre la calidad de vida del individuo si no que también generan gastos significativos en servicios de cuidado personal en el hogar, cuidado y equipo médico, y particularmente en medicamentos.

• De acuerdo al BRFSS en el 2006 el 96.8% de la población de 65 años y más informaron tener un seguro médico: Medicare, Seguro de Salud del ELA (reforma), o privado.

• Según CMS para noviembre del 2008 habían 466,495 personas asegurados de Medicare entre la población de edad avanzada.  Estos representan alrededor del 66% de la población de esta población. De estos habían   280,280 suscrito al programa de Medicare Advantage  o alrededor de un 39% de la población total de edad avanzada. De este grupo, 124,392 personas eran asegurados del seguro de salud del ELA bajo el programa de Medicare Platino lo que representa a cerca de un 17% del total de  las personas de edad avanzada. Por lo tanto el restante 31% de la población de edad avanzada tiene solamente un seguro de salud privado, o el seguro de salud del ELA, y cerca de un 3% no tiene seguro de salud.

• Aquellas personas de edad avanzada con el seguro de salud del ELA y con Medicare Platino (17%) tienen gran parte de sus gastos médicos y de medicamentos cubiertos por su plan médico. Los que tiene Medicare Advantage pero no son asegurados del sistema de salud del gobierno de Puerto Rico (22%)  tienen gran parte de sus gastos médicos (incluyendo servicios ambulatorios, hospitalarios, y de equipo) cubiertos. En el caso de los medicamentos Medicare Advantage cubrirá los primeros $2,400 de gastos en recetas, luego el asegurado tendrá que pagar cualquier gasto adicional hasta un máximo de $3,850 directamente de su bolsillo (esto se conoce como el “gap” o dona). Luego de esta cantidad el plan comienza de nuevo a cubrir los gastos.

• En el caso de aquellos sin Medicare Platino o Advantage (60% de la población de edad avanzada) tienen que costear los medicamentos sea a través del pago de prima para planes privados con cubiertas complementarias de medicamentos o directo de su propio bolsillo. Los gastos en cuidado en el hogar no relacionados a procedimientos médicos no son cubiertos por los planes médicos.

• Para estimar el efecto del estado de salud sobre el costo de vida de las personas de edad avanzada construimos un escenario para una persona que tuviera un nivel de incapacidad que requiera cuidado en el hogar y que por sus condiciones crónicas  tuviera altos gastos en medicamentos. Asumimos que la persona necesitara por lo menos 10 horas a la semana de cuidado en el hogar por un profesional donde la tarifa por hora es de $10 la hora. Una persona bien enferma que tuviera tres condiciones crónicas (como diabetes, artritis, hipertensión, por ejemplo) gastaría alrededor de $5,150 anuales en medicamentos. Asumiendo que la persona tuviera Medicare Advantage, pero no tuviera el seguro de salud del ELA, terminaría pagando al final del año $3,356 (65% del gasto total) de su propio bolsillo lo que se traduce a un gasto mensual neto de $280.

• Al sumar el gasto en cuidado en el hogar y medicamentos al gasto en bienes y servicios básicos el costo de vida mensual que habíamos estimado para las personas de edad avanzada en la muestra de EIG el mismo oscila entre $1,826 para una persona viviendo en pareja y  $2,006 para una persona sola. Comparando el ingreso proyectado al 2008 (bajo el escenario moderado) con el gasto total en bienes y servicios básicos, cuidado en el hogar y medicamentos el total de déficit en el ingreso suma a $939 para una persona viviendo en pareja y hasta $1,438 para una persona sola.

Resultados de la Encuesta para Hogares Encabezados por Personas de Edad Avanzada

En el estudio del mercado de viviendas de alquiler llevado a cabo por el Departamento de la Vivienda, se elaboró una sub-muestra de las personas de 65 años o más que residen en viviendas alquiladas. De acuerdo a la información obtenida, las características de dicha población eran las siguientes:

• El número mayor de personas de 65 años o más que alquilan viviendas, residían en la zona oeste del país (29%), seguidos por la zona central (26%).

• El 10% de todas las personas que alquilan vivienda son personas de 65 años  o más.

• En el 79% de estos hogares no hay ningún residente empleado.

• El 56% viven en casas individuales y el 24% en apartamentos.

• El 21% de las viviendas incluyen en la renta el servicio de agua y el 12% energía eléctrica. Además, el 67% incluyen estufa eléctrica, el 23% aire acondicionado y el 22% nevera.

• El 90% tiene línea telefónica.

• El 43% es la primera vez que alquila una vivienda.

• El 43% y el 40% señaló que se mudó de la casa donde vivía antes porque está mejor localizada y es un vecindario más tranquilo.

• El 81% dijo preferir las casas individuales a los edificios de alquiler.

• En relación a la cantidad que estarían dispuestos a pagar por el alquiler, el 40 % informó entre $200 a $299 y el 30% entre $300 a $399 mensuales. Sólo el 3% podría pagar entre $600 y $800.

• El 35% señaló que no interesaba comprar una vivienda porque estaba muy enfermo y 27% porque no tenía dinero.

• El 39% de las personas informaron que habían sido dueños de una vivienda anteriormente y el 27% señaló que ya no son dueños porque se divorciaron o por problemas familiares. Otro 19% señaló que vendieron o regalaron a sus herederos su vivienda.

• El 43% de las personas vivían solas en el hogar y otro 39% vivían con otra persona.

• En términos del pago de renta, el 26% pagaba entre $200 y $299, 27% de $300 a $399 y 18% de $400 a $599 mensual. Sólo el 3% pagaba entre $600 y $800.

• El 27% recibía ayuda del gobierno para el pago de la renta. Entre éstos el 94% recibía Plan 8.

• El 55% de las personas de edad avanzada eran mujeres y el 56% de las que pagaban renta.

• En términos de los niveles de escolaridad, el 59% tenía escuela elemental o menos y el 14% escuela intermedia. Sólo el 18% tenía escuela superior.

• El ingreso anual de las personas que alquilaban vivienda era el siguiente:

• • • $6,000 o menos      – 41%

    • $6,001 – $12,000    – 40%

    • $12,001 – $18,000 – 11%

• Sólo el 2% tenían ingresos mayores de $36,000 anuales.”

Los datos recogidos en el estudio del Departamento de la Vivienda demuestran la gran necesidad que existe de construir viviendas acorde a las características de la población de edad avanzada. Estas personas no son dueños, ni pueden comprar una vivienda, pero si pueden pagar una renta subsidiada para vivir en un lugar adecuado. La encuesta demuestra también que muchas de las personas de edad avanzada perdieron sus viviendas, ya sea porque se la transfirieron a sus herederos o por otros problemas. Es evidente también la correlación entre el bajo nivel educativo y la ausencia de propiedad.

Para el año 2001 unas 71,000 (11.3%) personas de edad avanzada se encontraban dentro grupo trabajador, característica que aumentará a partir del 2006 cuando la generación post guerra o “Baby Boomers” empezó a cumplir los 60 años de edad a partir del 2006. Dato que hace meritorio destacar que la responsabilidad de la economía recaerá en la población de edad avanzada una vez se conviertan en mayoría ya para las postrimerías del año 2010. Según los estudiosos en economía la persona de edad avanzada deberá obtener un promedio de 70% de su salario para poder tener una vida de calidad, si dejar de tomar en cuenta que el ingreso salarial base pueda ser bajo.

El nivel de escolaridad de las personas de edad avanzada está determinado por un grupo no graduado de escuela superior con un 59%. Por otro lado existe entre un 10% y un 11% de la población que no sabe leer o escribir.

Según la “Encuesta de Comunidad del año 2006 la tasa de empleo agregado para la población de edad avanzada fue de 17.9% en donde se estima que el 18.9% de los empleados de edad avanzada estaban en el sector informal. Estas cifras aunque demuestran ser bajas se espera que aumenten. El estudio de AARP de Puerto Rico del año 2008 refleja que el 79% de la generación post guerra o “Baby Boomers” espera continuar trabajando después de la jubilación, mientras que el 77% de ellos piensa continuar en su trabajo actual. El 57% piensa continuar trabajando tiempo parcial en otra carrera o espacio de trabajo y el 41% piensa volver a la escuela o abrir su propio negocio. Las razones por las cuales esta generación desea seguir trabajando demostraron que el 93% dice que continuara trabajando porque le gusta, el 87% para mantener la cubierta de salud, el 83% para pagar el plan de salud y el 82% para cualificar para el Seguro Social. Dichas cifras también nos demuestran que la población de edad avanzada seguirá siendo parte de la fuerza laboral formal e informal lo cual también proveerá bienes y servicios para nuestro país.

En la segunda parte del estudio llamado “Equidad Económica en la Población de Edad Avanzada en Puerto Rico” llevado a cabo por la Oficina para el año 2008 se dedica a la exposición del perfil de la salud de las personas de edad avanzada. Para llevar a cabo el mismo se utilizaron los datos provenientes del  “Behavioral Risk Factor Surveillance”  llevado a cabo por el Center for Disease Control, (CDC)  y los datos provenientes de la Encuesta de la Comunidad de Puerto Rico, 2006 realizada por el Departamento del Censo Federal.  Se analizan los factores de riesgo para la salud de las personas de edad avanzada. En ese contexto se explican cuales son las condiciones de enfermedad de mayor existencia  entre la personas  de edad avanzada. Igualmente se analizan la prestación de servicios y el porcentaje de asegurados entre dicha población.  Se estudian también, sus niveles de incapacidad y el costo que conlleva la misma para  la sociedad (Según el estudio realizado este es el resumen de los datos Colón & Marin, 2008): (énfasis  de la ponencia original)

“Factores de Riesgo para la Salud de la Población de Edad Avanzada

• Según el Center for Disease Control (CDC)  para el periodo del 1996 al 2006 hubo un crecimiento significativo en la cantidad de personas de edad avanzada en sobrepeso u obesos durante este periodo.  De un 55.4% en el 1996 se incremento a un 64.5% en el 2006, es decir, un aumento de casi 10%. Esto es un hecho muy preocupante ya que el sobrepeso y la obesidad se han identificado como factores de riesgo muy importantes para condiciones y enfermedades crónicas como por ejemplo, la diabetes y enfermedades cardiovasculares.

• La proporción de bebedores fuertes (heavy drinkers) en la población de edad avanzada resulta ser baja con solo un 1.7% para el año 2006. Esta proporción se ha mantenido bastante estable durante el periodo del 2001 al 2006, con la notable excepción del 2002.

• Por el contrario, en el caso del uso del cigarrillo se ha dado una tendencia decreciente en la proporción de personas de edad avanzada durante el periodo del 1996 al 2006. En el año 1996 el por ciento de las personas de edad avanzada que reportaron que eran fumadores fue de 9.3%, mientras que en el año 2006 solo lo hizo un 5.5% de la población. Es decir, hubo una reducción de 40% en la prevalencia del fumar.

• Por otra parte, se ha dado un aumento en el por ciento de personas de edad avanzada que reportaron haber participado de algún tipo de actividad física. Por ejemplo, en el año 1996 el 43.3% reportó haber estado envuelto en alguna actividad física durante el último mes y para el año 2006 este por ciento aumento a 53.8%, es decir, un aumento de 10%.

Estado y Condición de Salud de la Población de Edad Avanzada

• De acuerdo al BRFSS el por ciento de personas de edad avanzada que auto-reportaron tener artritis para el año 2001 fue de 51.1% y para el año 2005 fue de 56.6%. En el caso del asma, el por ciento que auto-reportaron tener asma en el 2000 y el 2006 fue de un 8.0% y 11.0% y sin una clara tendencia a disminuir o aumentar.

• Para el periodo del 1996 al 2006  el por ciento de personas de edad avanzada que auto-reportaron tener una salud buena oscilo entre un 34% y 39% de la población.  Los que reportaron una salud regular se mantuvo entre un 49% y 55%, y los que reportaron tener una salud mala estuvo entre un 9% y 11%. En resumen, la variable de auto-percepción de salud no ha demostrado tener grandes cambios y en general es bastante estable.

• En cuanto a la proporción de personas de edad avanzada que reportaron que un médico los diagnosticó con de diabetes aumento desde el año 2004 con un 23.5%, hasta un 30.3% en el 2006. Es decir, 3 de cada 10 adultos mayores dice padecer de diabetes.

• Alrededor de un 17.8% y 17.0% de la población de edad avanzada auto-reportó tener angina o enfermedad coronaria en el corazón para los años 2005 y 2006. Mientras, que en el 2005 un 10.9% reportó haber sufrido un ataque al corazón alguna vez en su vida y para el 2006 este número aumento a 14.3%. Por otra parte, en el 2005 un 3.5%  reportó haber sufrido un “stroke”  o accidente cerebro vascular (CVA) alguna vez en su vida. Para el 2006 este número aumento  a 4.4% de la población mayor de 65 años.

Utilización de Servicios de Salud en la Población de Edad Avanzada

• Según el BRFSS para el año 2002 el 54 % de la población de edad avanzada  dijeron haber visitado a un dentista en el último año. Para el 2006 esta proporción había aumentado a 57.2%. Es decir, más de la mitad de los adultos mayores visitan anualmente a su dentista.

• Para el periodo del 1996 al 2006 el por ciento de las mujeres de edad avanzada que se habían hecho una mamografía en los últimos dos años había aumentado de un  60.1% en el 1996 a 71.4% en el año 2006.

• Para el 2002 el 79.9% de los hombres de edad avanzada se había hecho la prueba de la próstata en los últimos dos años, en el 2004 bajo a 75.5%, y en el 2006 subió a 78%.

• Para el año 2004 el 67.7% de las mujeres de edad avanzada se habían hecho la prueba de cáncer cervical en los pasados tres años. Para el año 2006, este número había aumentado a 69.1%.

• El nivel de aseguramiento en la población de 65 años y más es muy alto, durante el periodo del 1996 al 2006 entre un 96 y 99% de los adultos mayores reportaron tener un seguro médico sea Medicare, Seguro de Salud del ELA (reforma), o privado.

Niveles de Incapacidad en la Población de Edad Avanzada

• Según la Encuesta de la Comunidad en el 2006 el 48.5% de la población de edad avanzada en Puerto Rico padecía de incapacidad para trabajar,  el 44.3% padecía de alguna incapacidad física, y el 38.6% padecía de alguna incapacidad que le impedía salir del hogar solo. También había un 25.9% de la población de edad avanzada con incapacidad sensorial, hay un 23.2% con incapacidad mental, y un 15.4% con alguna incapacidad para auto cuidarse.

• La proporción de personas de edad avanzada con incapacidad de auto-cuidado, incapacidad para salir del hogar solo, e incapacidad física aumenta considerablemente según avanza la edad del grupo. Para el grupo de 60 a 64 años el por ciento de personas con incapacidad de auto-cuidado era  de 8.6%, para el grupo de 75 a 79 años era de 17.8%, y para el de 90 y más era de 54.3%.

• En general,  para casi todos los tipos de incapacidad se observa que no importa el sub-grupo de edad el por ciento de las personas de edad avanzada que auto-reportan tener incapacidad es mayor entre las mujeres que en los hombres y además,  el diferencial entre los sexos tiende a agrandarse según aumenta la edad. Sin  embargo, en el caso de la incapacidad mental el diferencial en prevalencia entre hombres y mujeres a través de los sub-grupos de edad es mínimo.”

“Uno de los datos más significativos para el desarrollo de programas y servicios para la población de edad avanzada es el de lugar de residencia. El Censo del año 2000 nos indica que la mayoría de las personas en esta población no viven solos (376,150 personas o sea 64%) versus aquellos que viven solos (209,655 personas o sea 36%). Entre los hogares que residen una o más personas de 60 años o más se encontró que 2,255 vive en la zona rural, los cuales en su mayoría son dueños de la propiedad y 42,130 en el área urbana de los cuales también la mayoría son dueños (Total en área urbana y rural de dueños 83%). Debido a las características de vivienda antes descritas y la pobreza entre esta población hemos podido identificar que la vivienda sigue siendo una necesidad fundamental entre esta población. Nos referimos al garantizar que todo municipio tenga disponible suficientes programas de vivienda para esta población como lo son: la disponibilidad de egidas para clase pobre y clase media baja, programas de subsidio, programas de reparaciones mínimas de vivienda, entre otros. Este dato también nos demuestra que la población en general diariamente esta lidiando con la población de edad avanzada a través de los renglones de comunidad, servicios, programas, lazos familiares, trabajo, entre otros.

En segundo lugar la atención de la población de personas de edad avanzada y la provisión de servicios para mejorar la calidad de vida sabemos es de alta prioridad para el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. El desarrollo de política pública que contribuya a mantener al máximo la capacidad de independencia física, mental y social posible en estos adultos, dentro de su ámbito familiar y social, es esencial para lograr su bienestar y su participación activa en la comunidad. Para la consecución de estos propósitos es menester planificar de manera integral una política pública dirigida a la provisión de los servicios necesarios para satisfacer las aspiraciones de este sector, entre las cuales figura de forma prominente lo servicios de salud.  Como mencionáramos anteriormente durante el periodo del 1996 al 2006 entre un 96 y 99% de las personas de edad avanzada reportaron tener un seguro médico sea Medicare, Seguro de Salud del ELA (reforma), o privado.

Actualmente, según datos del “Center for Medicare and Medicaid Services” (CMS)  unas 690,000 personas tienen seguro de salud a través de Medicare en sus Modalidades de Medicare Tradicional, Medicare Advantage  (MA) y Planes  de Medicamentos (Prescription Drug Programs-PDP).  Según dicha fuente para el año 2010 operan en Puerto Rico 29 Planes de Medicamentos y Planes Advantage. Para Abril de 2010, del total de beneficiarios de Medicare Elegibles (653,084), unos 430,951 o sesenta y seis por ciento(66%), están afiliados a un Plan Advantage; mientras que solo 32,459 (0.05%) lo está con un Plan de Medicamentos solamente.”

Como dato informativo de relevancia a la R. del S. 696; todos los planes de servicios de Salud contratados por Medicare están sujetos a la jurisdicción de CMS (Center for Medicaid and Medicare Services) para propósitos de adjudicación de franquicia para operar, y reglamentación de servicios y operaciones, incluyendo el manejo de quejas y reclamaciones de sus afiliados. CMS cuenta en Puerto Rico con una Oficina de Campo que coordina operaciones de esta agencia en la Isla e Islas Vírgenes.  No obstante CMS otorga a la Oficina,  mediante propuesta, fondos para el Programa Estatal Asistencia para Seguros de Salud – SHIP (por sus siglas en inglés): State Health Insurance Assistance Program). Este programa recibe fondos federales para ofrecer educación a la comunidad, además de consejería individualizada sobre todo lo relacionado con los planes de servicios de salud de Medicare, en todas sus modalidades. Particularmente ofrece servicios de consejería especializada en la selección de planes para los beneficiarios. Cuenta con ocho consejeros y 38 voluntarios a tarea parcial. CMS adiestra además a este personal para prestar orientación y ayuda a los beneficiarios en el manejo de quejas y reclamaciones sobre los servicios que le ofrecen sus planes de salud.  Para el año fiscal 2008-2009 el programa SHIP informó un total 14,355 contactos de servicios con beneficiarios.  De estos 3,730 fueron asuntos relacionados a reclamos a los planes médicos sobre: calidad de servicio, cobros, reclamaciones, apelaciones, y cambios de cubierta.

CMS requirió que se organizara una actividad donde los beneficiarios presentaran personalmente sus quejas y preocupaciones en torno a los servicios que reciben de planes médicos y proveedores en la Isla. En el mismo encontrará un pormenor de los tipos de quejas y reclamaciones que presentan los afiliados a estos programas. Además se provee una tabla que recopila los tipos de quejas que se continúan recibiendo en la Oficina desde el año 2007, cuando tuvimos la primera reunión anual con los ejecutivos de CMS, encargados del monitoreo de los planes contratados por Medicare en la Isla. Se recogen también las principales recomendaciones al respecto debido a la alta experiencia con la que contamos. Como podrán observar muchas de las quejas de los beneficiarios se repiten de año en año por lo que acogimos con beneplacito el conversatorio con los beneficiarios, la Oficina y CMS durante el mes de marzo.

La Oficina del Procurador de Edad Avanzada menciona que “ es prudente aclarar que el sistema de información requerido para cumplimiento con la propuesta SHIP no contempla la identificación de planes Individuales en la presentación de sus datos, por lo que no contamos con una fuente sistemática de quejas y reclamaciones para cada Compañía de Planes Medicare en nuestro sistema de datos.  Si podemos confirmar de manera informal que las Compañías de Planes Medicare que figuran con mayor frecuencia en el renglón de quejas recibidas en la oficina incluyen a MCS, MMM y SSS.  Cuando las reclamaciones de los beneficiarios se formalizan se refieren a CMS quien si mantiene una base de datos centralizada, con información de las reclamaciones recibidas de nuestro programa, y aquellas generados directamente por los beneficiarios o familiares que los representen, para cada Plan. Esos datos al igual que estudios de satisfacción, han comenzado a utilizarse este año para desarrollar un sistema de evaluación de calidad para los planes en forma similar a la que se ofrece a los turistas sobre los Hoteles, asignándoles de una a cinto estrellas, dependiendo de su historial de ejecución.  Esta información se encuentra accesible a los potenciales suscriptores en el manual Medicare y Usted que se envía a cada beneficiario de Medicare anualmente pare el periodo de inscripción abierta donde se promueve que se re-evalúen los planes para identificar el que mejor llene sus necesidades. Para su referencia éste Manual está disponible vía Internet en www.Medicare.gov” .

En tercer lugar, la Oficina del Procurador entiende  que amerita esta acción en tanto que las quejas sobre denegación de medicamentos, rezago o dilaciones en los referidos para especialistas y para estudios diagnósticos especializados y por ende costosos, son frecuentes en todos los Planes y por magnitud del número de afiliados principalmente entre las más grandes en cobertura.”

4. Oficina del Procurador del Paciente (OPP)

La Oficina de la Procuradora del Paciente ha considerado los objetivos de dicho proyecto y desea traer ante su consideración el resultado del análisis realizado sobre todos los aspectos de dicha investigación relacionados con su jurisdicción.

La OPP expresa en su ponencia que “el sistema de radicación y solución de querellas de la OPP y las investigaciones ordenadas por la Procuradora, constituyen una de las medidas representativas del nivel de calidad de los servicios que el sistema de prestación de servicios de salud le ofrece a los pacientes. Entendiendo que las entidades aseguradoras, los profesionales de la salud y las facilidades de Salud son tres componentes vitales de dicho sistema sobre el cual la agencia tiene jurisdicción. En el proceso de investigación de una querella, se determina el mérito de la querella, el querellado o entidad responsable de la violación al derecho, sea este un proveedor o una entidad aseguradora y el tipo de querella, según nuestro sistema de clasificación y subclasificación de querellas. Durante el año fiscal 2009, la OPP analizó las querellas contra proveedores y contra aseguradoras. Una querella contra una aseguradora significa que dicha entidad ha vulnerado el derecho del paciente. Así mismo ocurre si hubiera sido contra un proveedor. En nuestro sistema, para dicho periodo se registraron 10,442 querellas De ellas, se habían clasificado 7,372 de las cuales 6,686 (91%) eran contra proveedores y 686 (9%) contra aseguradoras. Un total de 3,070 aún no estaban clasificadas al momento del análisis. De las 686 querellas contra aseguradoras, 478 (70%) de las querellas se clasificaron con mérito y como querellas de pobre calidad de cuidado. Una querella de pobre calidad significa que el tipo de querella está relacionada directamente con el cuidado de salud ofrecido al paciente. Por lo que el por ciento de querellas contra aseguradoras es significativamente menor al compararlo con las querellas contra proveedores”.

Con el fin de poder comparar las querellas contra las entidades aseguradoras en dicho periodo, se calcularon las tasas de querellas por cada mil asegurados. La entidad aseguradora que reflejó la tasa menor de querellas de entre las veinte aseguradoras, lo fue Triple S, seguido de Bella Vista y GLOBAL. HUMANA registró la tasa más elevada, seguida de American Health y MMM. (Ver tabla adjunta)

A través del sistema de radicación de querellas de la OPPse identificaron las querellas trabajadas de MMM y Preferred Medicare Choice (PMC) y se sumaron los resultados por tratarse de dos aseguradoras bajo una misma administración. Se encontraron 31 querellas con subclasificaciones asociadas a la limitación de acceso a servicios de salud. Ver grafica a continuación.

QUERELLAS POR SUBCLASIFICACIONES MMM  y PMC

1
6
17
1
6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1
SUBCLASIFICACION
CANTIDAD
1 Denegación a continuar prestando
servicios de salud a paciente con condición
terminal diagnosticado y recibiendo
tratamiento para paciente en condición
terminal a la fecha de terminación o
culminación del contrato
2 Denegación de acceso a servicios de
salud
3 Denegación de equipo médico
4 Denegación de procedimiento
5 Denegación de referido médicamente
necesario

En cuanto a la alegada denegación de hospitalizaciones médicamente necesarias, la OPP examinó las investigaciones culminadas cuyos informes periciales reflejaron un cuidado de salud inadecuado, según los estándares de la práctica de la medicina, donde el escenario lo fue una sala de emergencia. Esto, con el fin de identificar readmisiones de pacientes a la sala de emergencia por la entidad aseguradora denegar la admisión al hospital. Ninguna de las investigaciones culminadas era de MMM.    Por  último, la OPP  trae a la consideración de esta Honorable Comisión que el Reglamento Número 7617 de 21 de noviembre de 2008, , Reglamento para Implantar las Disposiciones de la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de Puerto Rico”, dispone que toda facilidad de salud de sala de emergencia debe, entre otros, establecer un mecanismo que asegure que el médico que atiende al paciente pueda  comunicarse con el  médico  primario  o  de  cabecera  del paciente o el médico de guardia u hospitalista, de tener el paciente uno y haberlo informado.  Esto para garantizar el cumplimiento del  Artículo 8 (e) de la Ley Número 194, supra, que establece el derecho del paciente a que: “El personal que preste servicios en facilidades de emergencia se comunicará con el médico primario de todo paciente, de tener un médico primario, tan rápidamente como sea posible dentro de las circunstancias, para discutir el seguimiento del tratamiento brindado al paciente en dichas facilidades, el cuidado médico posterior a la estabilización del paciente y la continuación de los servicios, si algunos, requeridos por el paciente.”  (Énfasis de la OPP).

El racional de este derecho está fundamentado en la necesidad de que el médico que atiende al paciente en un escenario de emergencia conozca el historial médico del paciente para ofrecerle el mejor cuidado posible. Más aún si se trata de una hospitalización en potencia, en cuyo caso el médico primario o su representante deberán tener privilegios en la institución hospitalaria. En situaciones de emergencia que requieran asistencia médica de inmediato, dicha comunicación ocurrirá, una vez el paciente se estabiliza.

Asimismo, el Reglamento antes citado, establece el procedimiento que aplica a todo paciente  beneficiario  del  Plan de Salud  del Gobierno, incluyendo a todo Asegurado que posee cubierta de Medicare A y B que tiene dicho plan como un  plan  Complementario. En este se establece la obligación de la institución hospitalaria de consultar al médico primario o de cabecera o al médico de guardia  o médico hospitalista que tenga privilegios en dicha institución, conforme al programa de guardia provisto por el IPA/Centro, cuando un paciente beneficiario del Plan de Salud del Gobierno sea atendido en una sala de emergencia de la institución hospitalaria y presente una condición que requiera un historial o manejo previo o que represente una posible admisión.  Además, el Procedimiento establece todo un mecanismo procesal para cumplir con el mismo, el cual debe ser implantado, siempre partiendo del hecho irrefutable de que los médicos a consultar tienen que tener privilegios en el hospital.  Del médico no tener privilegios en el hospital, el procedimiento establece que la facilidad o institución hospitalaria utilizará el programa de guardia “on call” (unatached).

El Procedimiento anterior protege y garantiza el derecho de todo paciente que posee un médico primario o de cabecera, a que  le sea notificada su admisión a una sala de emergencia para que el médico tratante se beneficie del historial médico y la planificación del tratamiento a seguir junto al médico de cabecera del paciente, más aún si se trata de una posible hospitalización. “Esto para, discutir el seguimiento del tratamiento brindado al paciente en dichas facilidades, el cuidado médico posterior a la estabilización del paciente y la continuación de los servicios, si algunos, incluyendo la posible admisión por el médico primario o de cabecera o de guardia u hospitalista de tener este  privilegios en el hospital. Imperando siempre, la confianza que deposita el paciente en su médico y el beneficio de un cuidado médico de calidad, lo que a su vez redundará en la reducción de costos del sistema de prestación de servicios de salud.” (énfasis de la OPP)

Con respecto a los otros componentes de la investigación (falta de pago, prácticas monopolísticas), la OPP no tiene jurisdicción, por lo cual no emiten comentarios.

5. Castellana Physicians Services, Inc.

Castellana Physicians Services comenta en su ponencia “son es una corporación debidamente registrada en el Departamento de Estado de Puerto Rico y autorizada a realizar negocios en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.  Castellana cuenta a través de contratos individuales, con una red de +440 médicos primarios que prestan servicios directos como proveedores de MMM, a aproximadamente 40,000 pacientes de las Regiones Metronorte, Sureste, Noreste y Este.  Todos los médicos que participan en nuestra red de proveedores, son médicos debidamente autorizados a practicar la profesión médica en Puerto Rico.  Tomando en consideración lo anterior, proceden  a comentar en sus meritos referente a la investigación y a continuación se expresan explícitamente según su ponencia original

1. Alegadas prácticas de MMM de limitar el acceso de sus miembros a los servicios de salud medicamente necesarios.

En relación a este aspecto de la Resolución, indican “que hasta el presente nuestros médicos primarios se sienten seguros pues ofrecen servicios a una aseguradora como MMM que no restringe ni raciona servicios.  Que esta consiente que la buena utilización es ofrecer el servicio indicado al paciente correcto en el momento preciso  y donde no existe restricción de servicios ya que entiende que la restricción conlleva a mayores gastos y resultados nefastos para los pacientes. “Los médicos son profesionales innovadores al ofrecer servicios a MMM, la aseguradora que ha pautado los caminos que emulan todas las otras aseguradoras Medicare Advantages de Puerto Rico. A esos efectos, certifican que ofrecen servicios a una aseguradora que vigila por los intereses de sus pacientes y que hoy en día ya practica muchos de los controles de gastos innecesarios contemplados en la ley de Reforma de Salud Federal impulsada Presidente Barack Obama, haciendo énfasis en prevención, coordinación y el control de gastos innecesarios como lo son las admisiones prolongadas y las re admisiones por la misma condición” .

Según Castellana MMM es una aseguradora que enfila su trayectoria al unísono con las iniciativas de la Reforma de Salud Federal, basadas en unos sistemas de medición dirigidos a mejorar calidad, eficiencia, seguridad y transparencia como lo es la iniciativa de la Reforma QUEST High Performing Hospitals y enfocada hacia el cumplimiento con los ajustes y controles considerados en las recomendaciones del Office of Ispector General (OIG), Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) y el U.S. Government Accountability Office (GAO).  Les  enorgullece ofrecer servicios a una aseguradora como MMM que en la encuesta de satisfacción de pacientes realizada por CMS (Medicare) obtuvo +90% en la escala de satisfacción y donde la satisfacción de nuestros proveedores ha sido constatada continuamente. En resumen, en todo momento MMM ha sido la aseguradora preferida por nuestros proveedores y pacientes.

2. La alegada falta de pago y/o dilación en el pago de dicho plan médico a sus proveedores de servicios de salud; las alegadas reclamaciones mal adjudicadas o adjudicadas arbitrariamente.

Los médicos están satisfechos con los procedimientos relacionados con el pago de sus honorarios médicos y la adjudicación de las reclamaciones por servicios profesionales.  Si bien siempre hay espacio para mejorar en este aspecto. En ese sentido, los médicos se siente confiados, pues ofrecen servicios a una aseguradora que distribuye incentivos en base a la calidad de los servicios incluyendo servicios preventivos y de acuerdo a los estándares más altos de medición como lo son las medidas de ejecución de HEDIS.

Asimismo, se sienten protegidos al ofrecer servicios a MMM, una aseguradora donde los médicos no están a riesgo por los gastos de los pacientes.

3. La alegada práctica ilegal de la medicina.

Como se indicara anteriormente, todos los médicos primarios que forman parte de la red de proveedores con MMM, son profesionales debidamente autorizados a ejercer la medicina en Puerto Rico por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Medica del país y cuentan con las credenciales que así lo acreditan.

4. Las alegadas prácticas monopolísticas.

Castellana certifica que desconocemos de prácticas que alegadamente pueda estar relacionadas con las operaciones de MMM, que puedas ser caracterizadas como “monopolísticas”.

Respuesta de MMM a Ponencias Vertidas en Vistas sobre  la Resolución del Senado 696

La compañía MMM ha levantado varios argumentos, respaldados algunos de ellos de que lo alegado por los médicos y otros terceros no está ocurriendo.

En respuesta de esto MMM reacciona a los comentarios expuestos por las agencias y organizaciones que participaron en vistas públicas.

A continuación se exponen los planteamientos esbozados y la posición de MMM al respecto.  Exponemos la comunicación explícitamente según documento original.

1. Ponencia de la Asociación de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados, Inc.

La Asociación de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados, Inc. sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 21 de abril del 2010. En la misma esboza una serie de argumentos que se describen a continuación:

1. La creación de la Red Preferida de laboratorios crea problemas de accesibilidad de servicios a afiliados de MMM y PMC.

Respuesta MMM:

La agencia federal Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, por sus siglas en inglés) establece los criterios regulatorios para el establecimiento de redes preferidas para los programas Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés) como los que ofrece MMM.  De hecho, el Gobierno de los Estados Unidos requiere bajo la Ley del Medicare Modernization Act of 2003 que cada compañía que ofrece servicios MA mantenga una red de proveedores adecuada para cumplir con las disposiciones reglamentarias establecidas en Sub-Part C- del Título 42 del Código de Reglamentación Federal (42 C.F.R).  Este proceso lo deben seguir todas las compañías que ofrecen planes MA en la jurisdicción de Puerto Rico. De hecho, en conformidad con lo anterior, MMM tiene una red de más de 7,500 proveedores que incluyen hospitales, médicos primarios y especialistas, IPAs, farmacias, laboratorios entre otros. En conformidad con las auditorías que realiza continuamente CMS a MMM,  conjuntamente con los análisis de accesibilidad a servicios realizados internamente,  MMM cumple con los requisitos establecidos por CMS en relación al establecimiento de redes preferidas para los servicios de salud que ofrece a sus beneficiarios. De hecho, el modelo adoptado recientemente por ASES para la administración de “Mi Salud” sigue el modelaje de las redes preferidas utilizado por MMM y demás compañías de MA en Puerto Rico.

Fuente Regulatoria:

42 C.F.R.  422.100, et seq.

2. Paciente alega que promoción de planes sobre redes preferidas fue engañoso ya que no se informó restricción acceso y aumento pago deducibles.

Respuesta MMM:

Los planes de salud Medicare Advantage están altamente regulados en cuanto a manera en la cual mercadean sus productos. CMS revisa las piezas de mercadeo para asegurarse que sean cónsonas y cumplan con sus guías de mercadeo.

Fuente Regulatoria:

Medicare Advantage Marketing Guidelines, Chapter 3, Medicare Managed Care Manual, CMS Pub. 100-16

42 CFR 422.80, Approval of Marketing Pieces

Medicare Improvements for Patients and Providers Act (MIPPA) (Pub. L. 110-275)

CMS 4131-F and CMS 4138-IFC- Reglamentos CMS para implementar MIPPA

3. Red Preferida reduce acceso a proveedores, 500 a menos de 200

Respuesta MMM: Como parte de su responsabilidad como plan Medicare Advantage, MMM revisa periódicamente la adecuacidad de sus redes de proveedores.  Esto se hace para asegurar la calidad de servicio, las certificaciones, licencias y capacidad general para brindar los servicios que CMS espera de sus planes contratados y que MMM espera para sus beneficiarios afiliados.  La red de laboratorios de MMM está divida en dos: una red “preferida” que brinda servicios a los afiliados beneficiarios duales de Medicare que se acogen al Programa Platino auspiciado por la Administración de Servicios de Salud (ASES); y otra red que brinda servicios al resto de la membrecía elegible  de MMM.   Contrario a lo informado por la Asociación, la red de laboratorios de MMM cuenta con más de 600 laboratorios activos.

Fuente Regulatoria: N/A

4. Asociación increpó a ASES  en relación a la validez de la red preferida y ASES les respondió que la red preferida no es requisito contractual.

Respuesta MMM: Ver respuesta A.

Fuente Regulatoria: Contrato Platino ASES y Organizaciones de Medicare Advantage

5. Se limita libre selección a paciente.

Respuesta MMM: Sostenemos que esta aseveración es incorrecta ya que el afiliado de MMM  tiene acceso a todos los mas de 7,500 proveedores contratados por el plan. Lo que varía en la red preferida es que si el afiliado decide acudir a un proveedor participante de la red preferida podrá beneficiarse de co-pagos (deducibles) menores.

Fuente Regulatoria: 42 C.F.R.422.000 et seq.

Además, la Asociación emitió las siguientes recomendaciones:

1. Se respete Carta de Derechos y aclare si es necesario que todo paciente tenga acceso a facilidades contratadas.

Respuesta MMM: MMM se asegura que los beneficiarios afiliados al plan tengan acceso a los servicios de salud cubiertos por el plan. CMS establece criterios que todo plan Medicare Advantage tiene que cumplir de modo tal que se asegure que el plan tiene redes robustas de proveedores y que todos sus beneficiarios tienen acceso a servicios de salud. Al cumplir con este requisito regulatorio federal cumple también con los criterios de accesibilidad establecidos por la Carta de Derechos del Paciente. No consideramos necesario que esta Comisión aclare si un paciente tiene derecho a acceso a proveedores toda vez que es un requisito básico con el cual todos los MA tienen que cumplir de modo que puedan mantener su contrato con el Gobierno Federal.

Fuente Regulatoria: N/A

2. No se permitan las redes cerradas por que beneficia a aseguradora únicamente.

Respuesta MMM: Esta aseveración es incorrecta, las redes cerradas se crean para garantizar acceso a los servicios y que los servicios prestados sean de calidad.

Fuente Regulatoria: N/A

3. Establecer penalidad civil y criminal para aseguradora y proveedor que ponga en riesgo salud y calidad vida de paciente por beneficio económico.

Respuesta MMM: N/A

Fuente Regulatoria: N/A

4. Departamento de Salud establezca parámetros estandarizados para la evaluación de la calidad de servicios.

Respuesta MMM: Los Medicare Advantage son organizaciones altamente reguladas por el Gobierno Federal y unos de los criterios que CMS contantemente audita es el nivel de calidad de servicios que el plan ofrece a sus beneficiarios. Tanto es así que a partir de este año, CMS pagara a los MA en base a los resultados de evaluaciones del nivel de calidad de servicios que reciben los afiliados del plan. Por lo tanto, no es necesario que el Departamento invierta fondos y esfuerzos en este momento en el cual las agencias tienen que hacer más con menos cuando esta es un área que está siendo regulada por CMS y en la cual las aseguradoras tienen interés toda vez que si no ofrecen servicios de calidad recibirán un pago menor por parte de CMS.

Fuente Regulatoria: N/A

5. Prohibir pago de bono a médico por ahorro que produzcan a aseguradora.

Respuesta MMM: CMS establece unos criterios estrictos que regulan el pago de incentivos a proveedores. Esta es un área que al estar regulada por el Gobierno Federal, aplica la doctrina de campo ocupado, lo que hace improcedente la regulación local.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual Chapter 6 – Relationships with Providers, Section 80

6. Establecer leyes Anti Fraude

Respuesta MMM: El Código de Seguros de Puerto Rico y el Código Penal de Puerto Rico ya tienen disposiciones que atienden situaciones en las cuales se identifica fraude y/o abuso. En adición a esto, a nivel federal existen una serie de leyes y reglamentos que regulan esta área y que impone penalidades a nivel administrativo, civil y criminal. Las aseguradoras no son exentas a estas leyes federales y estatales.

Fuente Regulatoria:

The False Claims Act: 31 U.S.C. § 3729–3733

Fraud Enforcement and Recovery Act of 2009, or FERA: Pub.L. 111-21

Anti-Kickback Statute: 42 U.S.C. § 1320a–7b (b)

Self-Referral Prohibition Statute (Stark Law) Section §1877 of the Social Security Act, 42 C.F.R. §411.350 through §411.389.

7. Investigar Oficina de Comisionado de Seguro por defender a aseguradoras y no intereses del pueblo.

Respuesta MMM: N/A

Fuente Regulatoria: N/A

8. Exigir a aseguradoras MA que para tener licencia de operar seguros en PR tienen que cumplir con leyes estatales y federales.

Respuesta MMM: Esta recomendación es académica y carece de fundamento toda vez que las aseguradoras están reguladas por disposiciones tanto estatales como federales. Además,  son auditadas regularmente por agencias en ambos niveles para asegurar el cumplimiento de licenciamiento, entre otros.

Fuente Regulatoria: N/A

2. Ponencia de Asociación de Hospitales de Puerto Rico

La Asociación de Hospitales de Puerto Rico sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 14 de abril del 2010. En la misma esboza una serie de argumentos que se describen a continuación:

1. 1. Días Denegados

      1. MMM deniega días luego de realizar auditorías bajo la alegación de que los servicios no son médicamente necesarios y que no procedía que el paciente estuviera hospitalizado.  Sin embargo la realidad es que el paciente necesita el servicio y MMM basa su determinación en guías estereotipadas que no se ajustan a la necesidad del paciente.

Respuesta MMM:

MMM estableció un proceso de auditorías para los servicios hospitalarios de modo que se garantice que el plan está pagando por servicios médicamente necesarios, conforme lo establece la regulación federal.  El proceso de auditoría es realizado por enfermeras y validado por directores médicos basándose en las guías nacionalmente aceptadas en la comunidad médica llamadas y utilizadas por el propio CMS, conocidas como “Guías Milliman”.

Fuente Regulatoria:

42 U.S.C. § 1395y(a) (1) (A)

2. 2. 2. Esta práctica representa una pérdida de 37 millones de dólares por concepto de denegación para los hospitales. Impactando positivamente a MMM y negativamente a los hospitales.

Respuesta MMM:

MMM está obligado tanto por requisitos contractuales, como regulatorios, de asegurarse que se pague por servicios médicamente necesarios y que se desarrollen mecanismos para evitar el abuso y pérdida de fondos federales. Es imperativo recordar que los fondos que maneja MMM son fondos federales y que se trata de hacer el mejor uso posible de los fondos que provee el Gobierno Federal bajo el Programa Medicare.

Fuente Regulatoria:

42 U.S.C. § 1395y(a) (1) (A)

2. 2. Incentivos a Médicos

      1. MMM otorga incentivos a los médicos contratados basándolo en parámetros de utilización del plan.

Respuesta MMM:

El concepto de incentivos a proveedores no es una creación de MMM. CMS provee incentivos a proveedores participantes del programa de Medicare si estos reportan data de calidad, si utilizan las recetas electrónicas y si utilizan record electrónico entre otras cosas. Un plan Medicare Advantage no puede repartir incentivos a los médicos sin cumplir con unos criterios establecidos por CMS. A la luz el modelo de CMS, MMM desarrolló un programa de incentivos para  los proveedores participantes de su red. MMM no está actuando fuera del marco de la ley, toda vez que la regulación federal establece y provee para ello.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual: CMS Pub. 100-16, Chapter 6 – Relationships with Providers Section 80

2. 2. 2. Estos incentivos promueven que los beneficiarios no reciban los servicios que son médicamente necesarios.

Respuesta MMM:

Esta aseveración es incorrecta, la base del programa de incentivos es promover que los médicos atiendan adecuadamente a sus pacientes, manejen efectivamente sus condiciones y se aseguren que los afiliados del plan reciban el cuidado médico necesario en el nivel de cuidado apropiado para su condición. Si los beneficiarios no reciben servicios médicos de calidad su salud empeora y por tanto los costos de tratamiento aumentan. A raíz de la reforma de salud federal CMS comenzará a pagar a los planes Medicare Advantage basándose en unos estándares de calidad. Estos estándares son medidos a base de indicadores de nivel de calidad de servicios. Es contrario a los mejores intereses del plan coartar acceso a servicio toda vez que si los beneficiarios no reportan un alto nivel de calidad de servicios y acceso a cuidado de salud, CMS pagara menos al plan.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual: CMS Pub. 100-16, Chapter 6 – Relationships with Providers Section 80

Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law 111-148

3. 3. 3. Incentivos son beneficio económico para médico al final de año por las ejecutorias de bajar la utilización.

Respuesta MMM: Ver respuesta B i.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual: CMS Pub. 100-16, Chapter 6 – Relationships with Providers Section 80

4. 4. 4. No hay evidencia de que incentivos estén basados en la buena calidad de servicio al paciente.

Respuesta MMM:

Esta aseveración es incorrecta. El programa de incentivos está basado en gran parte en medidas de calidad de servicios que los médicos proveen a sus pacientes. Existen diversos indicadores (como ejemplo HEDIS) que demuestran que MMM mantiene los niveles más altos de calidad de servicio que ninguna otra aseguradora en Puerto Rico. En el caso de médicos primarios participantes de la red de MMM, se incentiva que los mismos coordinen y realicen como mínimo un chequeo de rutina completo anualmente a cada uno de sus pacientes afiliados de MMM. En adición, la revisión rigurosa trimestralmente de la hemoglobina glicosilada a pacientes diabéticos, la detección de niveles de colesterol y las pruebas de cernimiento de cáncer colorrectal y mamario, entre otras.  Recientemente el mismo Departamento de Salud reconoció el programa de vacunación de MMM para prevenir la influenza de temporada.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual: CMS Pub. 100-16, Chapter 6 – Relationships with Providers Section 80

Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law 111-148

5. 5. 5. El aumento en visitas a sala de emergencia evidencian que los pacientes no están recibiendo el servicio de salud necesario.

Respuesta MMM:

El aumento en el uso desmedido de las salas de emergencia no es problema exclusivo de MMM sino de todo el sector de salud incluyendo la reforma de salud (conocida como Mi Salud). Como parte de los estudios que regularmente realiza MMM sobre la utilización de sus servicios, se encontró que la razón principal de las visitas a las salas de emergencia, lo eran el acceso a los médicos primarios en sus oficinas, especialmente fuera de horas regulares. La mayoría de los médicos no tienen horario extendido y el tiempo de espera es excesivamente largo, por lo cual MMM identificó, los pacientes prefieren ir a una sala de emergencia que a la oficina de un médico. Ante estos hallazgos MMM desarrollo el programa Centros de Apoyo al Médico Primario (CAMPs), que han demostrado su efectividad en hacer disponibles facilidades y proveedores que pueden intervenir rápida y efectivamente en el cuidado de esos pacientes, inclusive en horarios extendidos. El programa opera en coordinación con nuestros proveedores e IPAs y con  varios de nuestros otros programas como lo son el programa de planificación de altas, programa transportación, libre de costo para nuestros afiliados elegibles, el programa de manejo de casos.  Todos ellos en estrecha coordinación con las facilidades de la amplia red de proveedores.

Desde su implantación en 2009,  la tendencia de crecimiento en visitas a salas de emergencia de nuestros afiliados, se ha reducido en un 71%.  En adición, esperamos que para 2012, el Programa del CAMP contribuya a reducir esa tendencia a cero.

Fuente Regulatoria N/A

6. 6. 6. Dr. Sosa testificó que recibieron $16 millones en incentivos en un periodo de 9 meses. Y esto incide directamente en los hospitales y los pacientes en cuanto a la calidad de servicio.

Respuesta MMM:

El grupo Castellana es el grupo IPA más grande que está contratado por MMM, el mismo está compuesto por sobre 500 médicos, los cuales atienden cerca del 25% de la matrícula de MMM. El incentivo de $16 millones se debe a la cantidad de médicos y pacientes participantes. La Asociación no debe implicar que este dinero debió haber sido pagado a los hospitales por que los pacientes atendidos no requerían cuidado a nivel hospitalario. Además, es imperativo que esta Comisión comprenda que los incentivos a los médicos no están prohibidos y que la cantidad pagada en incentivos está directamente relacionada a la cantidad de médicos y pacientes adscritos a cada uno de los grupos médicos.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual: CMS Pub. 100-16, Chapter 6 – Relationships with Providers Section 80

7. 7. 7. Solicita que se investigue si a menos días en hospital y menos servicios equivale a más incentivos directos a los médicos.

Respuesta MMM:

Como plan Medicare Advantage, MMM ha tiene la responsabilidad de garantizarle al Gobierno Federal el uso juicioso y adecuado de los recursos consignados por ellos para ofrecer los servicios de salud a los beneficiarios de Medicare. Nuestros programas de utilización promueven que los beneficiarios accedan a los servicios que su condición de salud requiera, que reciban dichos servicios por el proveedor adecuado en el momento adecuado y en el lugar de servicio adecuado.  La eficiencia en el manejo de los niveles de cuidado promueve una sana utilización de servicios para evitar el deterioro de la salud, a la vez que garantiza que se opera eficientemente dentro de un modelo de cuidado.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual: CMS Pub. 100-16, Chapter 6 – Relationships with Providers Section 80

Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law 111-148

3. 3. Hospitalistas

      1. MMM contrato grupo de médicos que están en las salas de emergencias para que controlen las admisiones de afiliados a MMM a los hospitales.

Respuesta MMM:

El objetivo de Programa de Manejo de Cuidado Intrahospitalario es asegurar que el paciente recibe los servicios de salud necesarios para su condición por el proveedor cualificado para hacerlo en el momento necesario y en lugar de servicio apropiado para su condición de salud.

El programa, se basa, primordialmente en los siguientes parámetros:

• Asegurar la disponibilidad de cubierta 7 x 24 en los hospitales de cada región.

• Cumplir con el envío del Resumen de Alta (Discharge Summary) a todos los médicos primarios o de cabecera de cada afiliado hospitalizado.

• Asegurar la utilización de protocolos estandarizados de tratamiento que cumplen con las guías clínicas para cada condición o disciplina médica.

• Exige la participación de los participantes del Programa en reuniones periódicas con Directores médicos y/o representantes de los hospitales para la discusión de casos, análisis de resultados y compartir mejores prácticas e identificar y atender oportunidades para mejorar los servicios que se brindan a los beneficiarios afiliados a MMM.

Fuente Regulatoria:

Chapter 42 of the Code of Federal Regulations, part 42

Medicare Part C of the Social Security Act

2. 2. 2. Solo el médico hospitalista puede decidir si el paciente es admitido al hospital sin tomar en consideración el juicio del médico que está atendiendo al paciente en sala de emergencias.

Respuesta MMM:

El Programa de Manejo de Cuidado Intrahospitalario está establecido para proveer cubierta de 7×24 de médicos disponibles para atender cualquier afiliado que visite una sala de emergencia en cada una de las regiones donde está vigente el Programa.  La información se actualiza y provee a todos los hospitales mensualmente y contiene la información de contacto del médico de turno y del médico supervisor.

Si se diera el caso que al momento en que el paciente llega a sala de emergencia no hay un médico de los participantes del Programa que lo pueda atender, entonces el médico de sala de emergencia trata al paciente pero antes de hospitalizar consulta con el médico de turno del Programa o con cualquier médico con privilegios en el hospital. Estos médicos participantes tienen que seguir su juicio clínico y las “Guías Milliman” para determinar si el paciente tiene criterios de admisión.

Fuente Regulatoria:

N/A

3. 3. 3. Esto no toma en consideración la necesidad del paciente, expone al hospital ya que el plan deniega el tratamiento adecuado.

Respuesta MMM:

Esta aseveración es incorrecta, el Programa de Manejo de Cuidado Intrahospitalario se creó con el bienestar del paciente como norte y asegurar que sin importar el día y la hora, el paciente reciba el servicio que necesita. Además, el programa persigue que se admitan los pacientes que realmente necesitan cuidado en el hospital y busca redirigir al nivel de cuidado adecuado para su condición al paciente que no tenga la necesidad de ser hospitalizado. Paciente que puede recibir atención médica en su hogar estando más cómodo y protegido de infecciones. MMM también se ha percatado que muchos de sus afiliados pasaban días y a veces semanas en una cama de sala de emergencia todo porque el hospital no tenia camas y no pudo transferir al paciente a otro hospital o a otro nivel de cuidado solo por no perder ingresos.  Fuente Regulatoria:

N/A

4. 4. Práctica injusta en la contratación y posteriores cambios unilaterales al contrato

      1. MMM hace el proceso de contratación y negociación difícil, debido a la cantidad de suscriptores del plan la negociación requiere esfuerzo extremo del personal administrativo del hospital y el contrato solo beneficia a MMM.

Respuesta MMM:

Este planteamiento es frívolo. El proceso de contratación es un estandarizado. Debido a las particularidades y complejidad de los servicios que presta un hospital el proceso de negociación y contratación puede extenderse más. En adición, el contrato es un proceso bilateral en el cual las partes consienten a entrar en una relación contractual.

Fuente Regulatoria:

N/A

2. 2. 2. Las clausulas contractuales de interpretarse se concluirá que son contrarias a la ley y el orden público. Entre ellas el Pago Puntual.

Respuesta MMM:

Este no es el foro para este planteamiento.  Los contratos son  proceso bilateral en el cual las partes consienten a entrar en una relación contractual.  Sin embargo, MMM se esfuerza en que su contrato sea claro y que al final beneficie a ambas partes. MMM está trabajando para cambiar la percepción de la industria de que las aseguradoras no pueden trabajar mano a mano con el proveedor. Ya que esta es la única manera de proveer servicios de calidad y asegurarse que las partes reciban el pago justo por sus servicios.

Fuente Regulatoria:

N/A

5. 5. Incumplimiento de Ley Pronto Pago

      1. MA pagan tarde y fuera del término establecido por la Ley de Pago Puntual.

Respuesta MMM:

MMM paga conforme a lo establecido en el contrato con sus proveedores y dentro del marco de la regulación federal de pago a proveedores. La Ley de Pago puntual no es de aplicación a los planes Medicare Advantage. En este punto en particular, aplica la normativa de campo ocupado. CMS regula el término que tiene un plan para realizar el pago a sus proveedores y está sujeto a auditorias por parte de CMS para evidenciar que el plan está en cumplimiento con este requisito.

Fuente Regulatoria:

42 CFR 422. 422.520

Medicare Managed Care Manual, CMS Pub. 100-16,  Chapter 11 – Medicare Advantage Application Procedures and Contract Requirements

2. 2. 2. MMM tiene un 60% de los participantes de MA en la isla, esto le da un poder sin precedente para someter a los proveedores a sus políticas inadecuadas, injustas y desleales, dejando desprovistos a los pacientes y proveedores.

Respuesta MMM:

La realidad es que MMM tiene un 31.5% de participación en el mercado de Medicare Advantage en Puerto Rico. El hecho de que MMM tenga una penetración tan alta es indicativo que los beneficiaros de Medicare en Puerto Rico confían en los beneficios y servicio que el plan les ofrece. En adición esto evidencia que las practicas y políticas de la compañía están enfocadas en el bienestar del afiliado en mejorar su salud y calidad de vida. MMM es un plan que se esmera en desarrollar las relaciones con sus proveedores para así cambiar la percepción de que el plan y el proveedor no pueden trabajar juntos para alcanzar el bienestar del paciente y la rentabilidad de su negocio.

Fuente Regulatoria:

N/A

Además, la Asociación emitió las siguientes recomendaciones:

1. Se debe legislar para que las agencias pertinentes puedan regular: prácticas de suscribir asegurados, proceso de establecer beneficios y políticas de servicio y regular el proceso de contratación de manera que será un proceso justo y rápido.

Respuesta MMM:

MMM es un plan Medicare Advantage que está altamente regulado por CMS. Esta agencia federal ha establecido disposiciones reglamentarias para cada una de las aéreas que cita el ponente. MMM es auditado constantemente por CMS para asegurase que está en cumplimiento con todos los requisitos. En cuanto al proceso de contratación, nuestro ordenamiento jurídico establece que la voluntad de las partes en el proceso de contratación se convierte en la ley que los rige. Si existe consentimiento entre las partes y los acuerdos no son contrarios a la ley, la moral y el orden público, como es el caso de nuestro proceso de contratación, no es necesario que un tercero dirima la validez de los mismos.

Fuente Regulatoria: N/A

2. Que se implemente la Ley de Pronto Pago.

Respuesta MMM:

La Ley de Pronto Pago de Puerto Rico no es de aplicación a los planes Medicare Advantage, en este caso aplica la doctrina de campo ocupado toda vez que la regulación federal establece el termino que tiene un plan Medicare Advantage para efectuar pago a los proveedores y dispone para un debido proceso que está a disposición del proveedor para apelar una determinación de pago de un plan.

Fuente Regulatoria:

42 CFR 422. 422.520

Medicare Managed Care Manual Chapter 11, CMS Pub. 100-16 – Medicare Advantage Application Procedures and Contract Requirements

3. Establecer parámetros para regular el proceso de auditorías para que sean claras y efectivas.

Respuesta MMM:

Los planes Medicare Advantage son regulados por disposiciones federales. El programa de Medicare Advantage establece el proceso en el cual un plan tiene que auditar a sus proveedores y asegurarse que los servicios prestados son de calidad.

Fuente Regulatoria:

Medicare Managed Care Manual, CMS Pub. 100-16, Chapter 5- Quality Assessment

3. Ponencia del Departamento de Salud

El Departamento de Salud de Puerto Rico sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 23 de septiembre del 2010. En la misma esboza lo siguiente en relación al proceso investigativo que se lleva a cabo:

1. La única interacción con MMM es recibiendo querellas de beneficiarios que refiere a CMS oficina de Puerto Rico.

Respuesta MMM: N/A

2. CMS Oficina de Puerto Rico está investigando casos referidos por Sra. Iris Bermúdez por parte de las Agencias de Servicio de Salud en el hogar.

Respuesta MMM:

MMM tiene un departamento que recibe, procesa e investiga toda querella recibida en el plan, ya sea por un beneficiario, médico o alguna agencia gubernamental.  El proceso de investigación y manejo de querellas es establecido y altamente regulado por CMS. El plan tiene unos términos de tiempo para investigar, atender y resolver las querellas recibidas de parte de sus beneficiarios afiliados o proveedores.  Cuando se radica una querella ante la oficina local de CMS en Puerto Rico, esta oficina regularmente se comunica con el Departamento de Cumplimiento de MMM, el cual tiene la tarea de coordinar,  junto con el Departamento de Apelaciones y Querellas de MMM, la investigación y la disposición del caso. En toda ocasión, el plan le tiene que notificar a CMS la disposición del caso, de modo tal que CMS esté conforme con la resolución.

Fuente Regulatoria:

42 CFR Parts 422, Subpart M

Medicare Managed Care Manual, CMS Pub. 100-16,  Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs)

3. El Departamento no trabaja con facturación y/o con relaciones con planes médicos.

Respuesta MMM: N/A

4. Ponencia de JC Rehab Center, Inc.

Este proveedor de equipo médico durable sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita. En la misma esboza una serie de argumentos que se describen a continuación:

1. MMM tiene un solo proveedor se prótesis y ortesis bajo un modelo de contratación capitado.

2. Este es un modelo es detrimental al paciente y tiene que esperar largos periodos para recibir su equipo

3. Carta derechos paciente requiere que paciente tenga acceso a los servicios cubiertos y tienen derecho a libre selección

Respuesta MMM:

MMM, bajo las disposiciones establecidas para la contratación de sus redes de proveedores por CMS, regularmente revisa la adecuacidad, efectividad y satisfacción del servicio que brindan sus proveedores.  Como parte de esa facultad y análisis, MMM contrató, mediante proceso de subasta hace unos años, los servicios de prótesis y ortesis de sus beneficiarios afiliados, a un solo suplidor.   Este demostró que cumplía cabalmente con los parámetros de calidad de suplidos, acceso, alcance geográfico, calidad de servicio al afiliado que establece CMS y MMM para sus proveedores contratados.  MMM tiene la facultad y discreción de contratar con aquel o aquellos proveedores que entienda pertinente siempre y cuando cumpla con lo aquí indicado como es el caso.

5. Ponencia de Colegio de Optómetras de Puerto Rico

El Colegio de Optómetras de Puerto Rico sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 21 de abril del 2010. En la misma esboza lo siguiente en relación al proceso investigativo que se lleva a cabo:

1. MMM tiene que cubrir con procedimientos mínimos para garantizar “standard of care”. La aseguradora se niega a incluir y a pagar por procedimientos los cuales han sido aprobados por la Junta Examinadora de Optómetras de Puerto Rico y autorizados por el “Standard of Care” por parte de Medicare.

Respuesta MMM:

Como parte de sus requisitos de contratación, CMS establece unos criterio mínimos relacionados a servicios y beneficios cubiertos que cada uno de los planes Medicare Advantage debe cumplir. Estos requisitos mínimos se llaman beneficios base.   Todo proponente de un plan Medicare Advantage tiene que evidenciar a CMS durante el proceso de subasta que los productos que ofrecerá contienen tanto estos beneficios base, como algunos beneficios adicionales que hagan o “mejoren” el atractivo del producto al beneficiario y potencial afiliado. CMS evalúa actuarial y financieramente si los beneficios propuestos por el plan son comprensivos y si cumplen con los criterios básicos de participación del Programa. Los productos ofrecidos por MMM cubren los servicios necesarios para que se garantice el estándar de cuidado a los beneficiarios, sin embargo la mayoría de los procedimientos citados por el Colegio en su Anejo A son cubiertos, pero cuando estos son prestados por un Médico Oftalmólogo. El hecho de que MMM no haya contratado dichos servicios con los optómetras no equivale a que deja desprovistos a sus afilados.

Fuente Regulatoria:

42 CFR 422, et seq.

Medicare Managed Care Manual Chapter 11, CMS Pub. 100-16 – Medicare Advantage Application Procedures and Contract Requirements

2. Todos MA con excepción de MMM incluyen en su cubierta todos los procedimientos para un examen visual completo.

Respuesta MMM:

Ver respuesta a A.

Fuente Regulatoria:

42 CFR 422, et seq.

Medicare Managed Care Manual Chapter 11, CMS Pub. 100-16 – Medicare Advantage Application Procedures and Contract Requirements

3. MMM esta proveyendo menor cubierta que un plan regular.

Respuesta MMM:

MMM es un plan Medicare Advantage y el Gobierno Federal establece los beneficios y servicios mínimos que este tipo de plan tiene que ofrecer, como requisito de contratación. No es correcto comparar un plan de salud Medicare Advantage con un plan comercial ya que están regidos por regulaciones distintas y sujeto a criterios diferentes.

Fuente Regulatoria:

42 CFR 422, et seq.

Medicare Managed Care Manual Chapter 11, CMS Pub. 100-16 – Medicare Advantage Application Procedures and Contract Requirements

4. Carta de Derechos del Paciente: “Todos los puertorriqueños tienen derecho a que se le garanticen servicios de salud de calidad. Esto significa que el paciente tenga libertad de escoger al profesional de la salud, que este entienda, mejor entrenado para tratar su condición de los pies, la visión y salud mental. Si la cubierta de un plan de salud ofrece estos servicios, es su responsabilidad proveerle al paciente del profesional de la salud con el adiestramiento especializado para ofrece dicho servicio. Es así como se garantizan servicios de salud adecuados y de calidad, cumpliendo cabalmente con la responsabilidad hacia el paciente”.

Respuesta MMM:

Los beneficiarios de MMM tienen la posibilidad de escoger el proveedor de su gusto que este contratado por MMM. MMM provee a los beneficiarios afiliados elegibles del plan todos los servicios que son médicamente necesarios para tratar su condición y que estén comprendidos dentro de la cubierta del beneficiario. Todos los planes Medicare Advantage están obligados contractualmente a ofrecer accesibilidad de servicios a sus beneficiarios, por tanto los planes están obligados a realizar y someter a CMS la composición de su red de proveedores de modo que se garantice que los beneficiarios tienen acceso a los servicios cubiertos. En adición, los afiliados de MMM tienen el derecho de escoger sus proveedores de servicios de salud de aquellos contratados por el plan.  Los afiliados de MMM pueden recibir servicios de examen visual completo debidamente provisto por cualquiera de los médicos oftalmólogos de su red de proveedores.

Fuente Regulatoria:

42 CFR 422.112

Medicare Managed Care Manual Chapter 11, CMS Pub. 100-16 – Medicare Advantage Application Procedures and Contract Requirements section 100

6. Ponencia de ASES

ASES sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 14 de abril del 2010. En la misma esboza lo siguiente en relación al proceso investigativo que se lleva a cabo:

1. ASES recibió una consulta por parte de la Asociación de Dueños de Laboratorios  sobre validez de Red Preferida y su respuesta fue que la Red Preferida estaba permitida.

Respuesta MMM: N/A

2. Recibió 3 quejas de Pro-Bene

   1. (1) una solicitud Bene bajo cubierta especial

   2. (2) dos casos de denegación de medicamento

Respuesta MMM: Considerando el volumen de servicios que MMM provee el recibir una querella de cubierta especial y dos de medicamentos demuestra que virtualmente todos los afiliados de MMM están satisfechos con sus servicios. MMM procesa sobre cuatro (4) millones de recetas de medicamentos al año.

Asociación de Hospitales informa a ASES que MMM provee incentivos a médicos de sala de emergencia para tratar a pacientes en Sala de Emergencia y no admitir a hospital.

Respuesta MMM:

CMS establece el mecanismo y procedimiento que los planes Medicare Advantage tienen que seguir para ofrecer incentivos a sus médicos participantes.  MMM estableció su Programa de de Manejo de Cuidado Intrahospitalario siguiendo los preceptos de CMS.  El objetivo de dicho programa es asegurar que el paciente recibe los servicios de salud necesarios para su condición por el proveedor cualificado para hacerlo en el momento necesario y en lugar de servicio apropiado para su condición de salud.

El programa, se basa, primordialmente en los siguientes parámetros:

• Asegurar la disponibilidad de cubierta 7 x 24 en los hospitales de cada región.

• Cumplir con el envío del Resumen de Alta (Discharge Summary) a todos los médicos primarios o de cabecera de cada afiliado hospitalizado.

• Asegurar la utilización de protocolos estandarizados de tratamiento que cumplen con las guías clínicas para cada condición o disciplina médica.

• Exige la participación de los participantes del Programa en reuniones periódicas con Directores médicos y/o representantes de los hospitales para la discusión de casos, análisis de resultados y compartir mejores prácticas e identificar y atender oportunidades para mejorar los servicios que se brindan a los beneficiarios afiliados a MMM.

El programa está diseñado para que los beneficiarios que necesiten ser admitidos sean admitido sin dilación y sin pasar días en sala de emergencia y que los beneficiarios que pueden recibir cuidado fuera del ambiente hospitalario así lo hagan de modo que se eviten complicaciones y enfermedades relacionadas a estadías prolongadas en un hospital tales como infecciones.

Fuente Regulatoria:

Social Security Act §1859(b) (2) (A)

42 CFR 422.208(e)

Medicare Managed Care Manual Chapter 6 – Relationships with Providers. Section 80, CMS Pub. 100-16.

7. Ponencia de Procuradora del Paciente

La Procuradora del Paciente sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 16 de abril del 2010. En la misma esboza lo siguiente en relación al proceso investigativo que se lleva a cabo:

1. Nivel de Querellas

   1. La oficina recibió un total de  84 querellas en el año fiscal 2009 para MMM.

Respuesta de MMM:

El Departamento de Querellas y Apelaciones de MMM  trabaja toda querella recibida de parte de la OPP. MMM toma las medidas necesarias para evitar que una situación incorrecta recurra. El hecho que solo se recibieran 84 querellas para una matrícula de más de 135,000 afiliados habla por sí sola sobre el nivel de servicios que ofrece. Esto representa solo el 0.06% del total de los afiliados promedio.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR Parts 422, Subpart M

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs) CMS Pub. 100-16

2. 2. La oficina recibió un total de 25 querellas para el año fiscal 2009 para PMC.

Respuesta de MMM:

El Departamento de Querellas y Apelaciones de PMC  trabaja toda querella recibida por OPP. PMC  toma las medidas necesarias para evitar que una situación incorrecta recurra. El hecho que solo se recibieran 25 querellas para una matrícula de más de 54,000 afiliados habla por sí sola sobre el nivel de servicios que ofrece la compañía. Esto representa solo el 0.04% del total de los afiliados.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR Parts 422, Subpart M

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs) CMS Pub. 100-16

3. 3. No encontraron querellas contra MMM y PMC en relación a denegación de hospitalizaciones médicamente necesarias.

Respuesta de MMM:

Esto evidencia que las alegaciones de los proveedores son frívolas y que las medidas que está tomando la compañía están atendiendo las necesidades de los pacientes.

Fuente Reglamentaria: N/A

4. 4. No tienen jurisdicción para evaluar falta de pago y prácticas monopolísticas.

Respuesta de MMM: N/A

Fuente Reglamentaria: N/A

5. 5. Reglamento para implementar Carta de Derechos del Paciente requiere que el paciente tenga acceso a su médico primario cuanto está en una sala de emergencia. Y que el médico de sala de emergencia se comunique con el médico primario del paciente. Esto para garantizar que el médico de Sala de Emergencia pueda conocer todo el historial médico del paciente. Esto siempre que el médico de cabecera tenga privilegios en el hospital.

Respuesta de MMM:

MMM está en total cumplimiento con este requisito y es en esencia lo que persigue el Programa de de Manejo de Cuidado Intrahospitalario. El médico participante del programa tiene la obligación de contactar al médico primario del paciente y así poder hacer una determinación sobre el nivel de cuidado necesario para ese paciente beneficiándose de tener acceso el historial clínico del paciente.

Fuente Reglamentaria: N/A

8. Ponencia de Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia

La Asociación Puertorriqueña de Fisioterapia sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 21 de abril del 2010. En la misma esboza lo siguiente en relación al proceso investigativo que se lleva a cabo:

1. Limite de Acceso a los Servicios:

   1. Servicios requieren pre autorización y quien toma la determinación sobre necesidad médica no tiene el conocimiento, preparación ni experiencia para tomar este tipo de determinación.

Respuesta MMM:

Este argumento es académico por que el modelo actual de contratación de MMM no contempla proceso de pre-autorización. Sin embargo y no empece a la implementación de este modelo, MMM está obligado a cumplir con los requisitos de CMS referentes al procedimiento que un plan Medicare Advantage tiene que seguir al momento de hacer determinaciones de autorización de servicios.  Este proceso está estrictamente regulado por CMS.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR § 422.562

42 CFR § 422. 566

42 CFR § 422.570

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs), (collectively referred to as Medicare Health Plans); CMS Pub. 100-16

2. 2. Se deniegan servicios sin comprender el tipo de procedimiento.

Respuesta MMM:

Ver respuesta A i.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR § 422.562

42 CFR § 422. 566

42 CFR § 422.570

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs), (collectively referred to as Medicare Health Plans); CMS Pub. 100-16

3. 3. Obligan al proveedor a comenzar un proceso de apelación que tarda semanas para al final denegar el servicio.

Respuesta MMM:

Este argumento es académico, ya que independientemente del modelo de contratación, MMM tiene que cumplir con los requisitos de CMS que regulan estrictamente el proceso a seguir al momento de recibir, evaluar y disponer de las apelaciones recibidas de parte de sus afiliados o proveedores.   CMS audita periódicamente los procesos y términos de resolución de apelaciones.  El incumplimiento con estas disposiciones expone a los planes a una gama de sanciones o multas.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR § 422.562

42 CFR § 422. 566

42 CFR § 422.570

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs), (collectively referred to as Medicare Health Plans) CMS Pub. 100-16.

4. 4. Hacen al paciente esperar para recibir un servicio médicamente necesario.

Respuesta MMM:

Este argumento es vago e infundado, en adición académico por que el modelo actual de contratación no contempla proceso de pre- autorización. No obstante, y como indicáramos anteriormente MMM tiene que cumplir con los requisitos de CMS  que regula estrictamente el proceso que un plan tiene que seguir al momento de pre-autorizar servicios.  CMS establece los términos que tiene el plan para revisar y determinar solicitudes de apelaciones. Y el plan tiene que cumplir con estos términos toda vez que está sujeto a auditorias continuas por parte de CMS y de incumplir se expone a una gama de sanciones y multas.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR § 422.562

42 CFR § 422. 566

42 CFR § 422.570

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs), (collectively referred to as Medicare Health Plans) CMS Pub. 100-16.

5. 5. Si paciente necesita más terapias el proceso de autorizar servicios adicionales es largo.

Respuesta MMM:

Este argumento es académico por que el modelo actual de contratación no contempla proceso de pre-autorización. Sin embargo MMM tiene que cumplir con los requisitos de CMS quien regula estrictamente el proceso que un plan tiene que seguir al momento de pre-autorizar servicios.  CMS establece los términos que tiene el plan para revisar y determinar solicitudes de apelaciones y de autorizaciones adicionales. El plan tiene que cumplir con estos términos toda vez que está sujeto a auditorias continuas por parte de CMS y de incumplir se expone a una gama de sanciones y multas.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR § 422.562

42 CFR § 422. 566

42 CFR § 422.570

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs), (collectively referred to as Medicare Health Plans); CMS Pub. 100-16.

2. Issues de Contratación:

   1. MMM contrató con proveedores de  servicios de terapia física que  no cuentan con los credenciales necesarios.

Respuesta MMM:

Toda aseguradora que contrata con CMS para ofrecer programa de Medicare Advantage tiene que seguir y cumplir con unos criterios específicos al momento de contratar proveedores. CMS requiere que el plan realice una evaluación de los credenciales profesionales de un proveedor antes de extender un contrato.  Este es un proceso exhaustivo en el cual se verifica donde estudio el proveedor, si posee las licencias necesarias para practicar su profesión, si tienen seguro de impericia médica, cuantas demandas o reclamaciones han sido incoadas en su contra, si ha sido sancionado por el gremio y/o agencia que lo regula o licencia, si ha sido excluido de participar en el programa de Medicare, entre otros. CMS audita regularmente a los planes Medicare Advantage para asegurarse de que se cumpla con este requisito y de estar fuera de cumplimiento el plan se expone desde imposición de sanciones que pueden llevar hasta la cancelación del contrato con CMS.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR 422.502(i) (4) (iv)

Medicare Managed Care Manual, Chapter 6 Relations with Providers CMS Pub. 100-16

2. 2. Asistente de terapia física trabajan sin supervisión directa de un terapista físico.

Respuesta MMM: MMM se preocupa por que los servicios que se brindan a sus afiliados sean de la más alta calidad.  Como parte del protocolo para validar el cumplimiento de esos estándares de calidad en los servicios, regularmente MMM audita las operaciones y servicios que brindan sus proveedores.  Los proveedores de terapia física no son la excepción.  La Asociación está en lo correcto al aseverar que la práctica de la terapia física, según estipulada por reglamentación local y federal requiere que los servicios de terapia física sean supervisados por un terapista físico. MMM no ha recibido evidencia de esta práctica por parte de sus afiliados o proveedores participantes.  En el caso que se reciba una queja o querella al respecto, la misma es canalizada para investigación.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR 422.502(i) (4) (iv)

Medicare Managed Care Manual, Chapter 6 Relations with Providers CMS Pub. 100-16

3. 3. Violación de “Self-referral”.  Médicos contratados por MMM para ofrecer servicios de terapia física en oficina privada facturan por servicios para los cuales ellos mismo se refiere los pacientes y ellos mismos los facturan.

Respuesta MMM:

MMM tiene una política de cero tolerancias al fraude y abuso. Evidencia de ello es que es una de las pocas aseguradoras en la isla que tiene una unidad adscrita al Departamento de Cumplimiento cuya única función es identificar e investigar alegaciones y patrones de fraude y abuso. Todo caso o alegación de violaciones de auto-referidos son enviadas a la Unidad de Fraude y Abuso para la investigación pertinente. Los hallazgos de la Unidad se reportan a  comités de MMM, en adición de las agencias reguladoras o del orden público, según se amerite.

Fuente Reglamentaria:

N/A

4. 4. Estos médicos facturan por servicios de terapia física ofrecidos por asistentes de terapia física y no son servicios incidentales a los servicios del médico y por lo tanto deben ser facturados por el Terapista Físico.

Respuesta MMM:

MMM tiene una política de cero tolerancias al fraude y abuso. Evidencia de ello es que es una de las pocas aseguradoras en la isla que tiene una unidad adscrita al Departamento de Cumplimiento cuya única función es identificar e investigar alegaciones y patrones de fraude y abuso. Todo caso o alegación de violaciones de auto-referidos son enviadas a la Unidad de Fraude y Abuso para la investigación pertinente. Los hallazgos de la Unidad se reportan a  comités de MMM, en adición de las agencias reguladoras o del orden público, según se amerite.

Fuente Reglamentaria:

N/A

5. 5. Contrato con Therapy Network of Puerto Rico- ofrecimiento de pago de esta corporación a proveedores en la isla es un insulto y el modelo limita acceso a servicios ya que establecen una tarifa única de pago sin importar la cantidad o calidad de servicios prestados.

Respuesta MMM:

CMS establece los criterios regulatorios para el establecimiento y contratación de las redes de proveedores de los planes Medicare Advantage,  como los que ofrece MMM.  De hecho, el Gobierno de los Estados Unidos requiere bajo la Ley del Medicare Modernization Act of 2003 que cada compañía que ofrece servicios MA mantenga una red de proveedores adecuada para cumplir con las disposiciones reglamentarias establecidas en Sub-Part C- del Título 42 del Código de Reglamentación Federal (42 C.F.R).  MMM tomó la determinación de sub-contratar la red de proveedores de terapia física con el fin de facilitar el proceso para los pacientes y buscar aumentar la calidad de los servicios. En este modelo los servicios de terapia física no requieren pre-autorización por tanto el proceso de simplifica y el beneficiario solo necesita obtener una orden médica y luego que un proveedor de la red lo evalúa, el tratamiento comienza. Las tarifas de pago a los proveedores establecidas por el contratista con adecuadas conforme al modelo de prestación de servicios establecido.

Fuente Reglamentaria:

N/A

9. Ponencia de Asociación de Agencias de Servicios de Salud en el Hogar y Hospicios de Puerto Rico

La Asociación de Agencias de Servicios de Salud en el Hogar y Hospicios de Puerto Rico sometió ante esta Honorable Comisión una ponencia escrita fechada 2 de septiembre del 2010. En la misma esboza lo siguiente en relación al proceso investigativo que se lleva a cabo:

1. 1. Fragmentación de Servicios:

      1. Pacientes elegibles a servicio de salud en el hogar reciben servicio fragmentado: farmacias para administración de medicamentos intravenosos, curación ulcera y terapia física. Esto causa que el paciente no reciba el cuidado compresivo.

Respuesta MMM:

Esta aseveración no es correcta, si el paciente cumple con criterios de restricción en el hogar (“home bound”),  MMM autoriza todos los servicios que sean médicamente necesarios para dicho paciente. Sin embargo, si el paciente es capaz de ambular (salir de su casa) entonces, se coordina para que reciba los servicios necesarios por parte de otros proveedores.   Para asistir al afiliado, MMM ofrece entres sus beneficios libre de costo, el servicio transportación a citas médicas.

Fuente Reglamentaria: N/A

2. 2. 2. Paciente recibe cuidado por agencia no certificada por Medicare

Respuesta MMM:

Toda agencia de salud en el hogar contratada por MMM está debidamente credencializada. MMM no puede contratar con un proveedor de servicios de salud que no cumpla con los criterios establecidos por CMS para contratar y ofrecer servicios a beneficiarios de un plan Medicare Advantage. Los beneficiarios afiliados a MMM que necesitan recibir servicios de salud en el hogar son referidos a agencias debidamente certificadas y licenciadas para proveer dicho servicio. Ahora bien, si luego de evaluar la documentación sometida mediante el proceso de solicitud de pre autorización de servicios de salud en el hogar el Director Medico que está revisando el caso determina que el paciente no necesita recibir servicios por parte de una agencia de servicios de salud en el hogar, entonces se refiere el paciente a proveedores de servicios de salud que atiendan la condición del paciente tales como servicios de infusión en el hogar.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR 422.502(i) (4) (iv)

Medicare Managed Care Manual Chapter 6 Relations with Providers ; CMS Pub. 100-16

3. 3. 3. No se orienta a paciente a derecho a apelar alta de servicios de salud en el hogar.

Respuesta MMM:

Esta aseveración no es correcta. Dentro de las regulaciones de CMS se establecen los criterios condiciones específicos para los derechos que tiene el beneficiario de apelar al plan la determinación de terminar la prestación de servicios. Todos los afiliados de un plan Medicare Advantage tienen el derecho de apelar ante un “Quality Improvement Organization” (QIO) la determinación del plan  de terminar servicios de salud en el hogar.  El plan al momento de tomar la determinación de descontinuar cubierta por servicios de salud en el hogar tiene que enviar al beneficiario la carta llamada “Detailed Explanation of Non-coverage” (DENC). Esta carta, con lenguaje especificado por CMS,  le explica al beneficiario las razones por las cuales el plan determino cesar los servicios. Ahora bien, el plan necesita realizar una coordinación adecuada con la agencia de modo tal que el paciente reciba la notificación con suficiente tiempo para que pueda realizar su apelación y que sus servicios se vean afectados lo menos posible. Conforme a la regulación de CMS, la agencia de servicios de salud en el hogar es la responsable de entregarle la carta al beneficiario con dos (2) días de anticipación al alta (terminación de servicio) de modo tal que el beneficiario pueda someter su apelación. Una vez el paciente recibe esta carta por parte de la agencia, tiene que notificar su deseo de apelar y así el caso es referido al QIO. MMM ha trabajado en repetidas ocasiones con las agencias de servicios salud en el hogar para que entreguen a tiempo la referida carta y la respuesta de las agencias no ha sido muy positiva. Tanto es así, que MMM ha requerido a varias agencias que sometan Planes de Acción Correctiva para poder evidenciar a CMS al momento de una auditoria, que MMM y las agencias contratadas, están trabajando con esta deficiencia. Por lo tanto, si los beneficiarios no reciben pronta notificación en relación a la terminación de los servicios se debe en parte a la falta de cooperación de las agencias de servicios de salud en el hogar.

Fuente Reglamentaria:

68 FR 16,652

42 CFR Part 422, Subpart M

42 C.F.R. § 422.624(b)(iii)

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs); CMS Pub. 100-16

Grijalva v. Shalala, 946 F.Supp. 747 (D.Ariz. 1996)

4. 4. 4. No cumple con ley y reglamentos para licenciar y acreditar a facilidades que prestan servicios a pacientes restrictos en el hogar.

Respuesta MMM:

Ver respuesta A ii.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR 422.502(i) (4) (iv)

Medicare Managed Care Manual Chapter 6 Relations with Providers; CMS Pub. 100-16

2. 2. Denegación o ajuste en cantidad visitas que necesita el paciente

      1. Médico ordena servicio en el hogar y MMM con una llamada al paciente determina denegar el servicio por falta de necesidad médica, sin haber tenido contacto con el personal ni haber realizado un estimado comprensivo de necesidades.

Respuesta MMM:

Esta aseveración es incorrecta. MMM tiene políticas y procedimientos que esbozan el procedimiento de pre-autorización. El proceso comienza con la determinación del médico del beneficiario que en acuerdo con la agencia de servicios de salud en el hogar, determinan cual es el plan de cuidado apropiado para el paciente basado en las necesidades del paciente y en las guías de Medicare. El médico primario del paciente tiene la obligación de revisar el plan de cuidado cada 60 días y determinar si es necesario extender el servicio de cuidado de salud en el hogar por algún término adicional.

Una vez el médico somete la solicitud de pre autorización y expone con cuanta premura el plan tiene que tomar la determinación de pre-autorización junto con la documentación necesaria para sustentar la necesidad médica, el plan realiza la evaluación de la pre autorización.  Las solicitudes son evaluadas por enfermeras, las cuales determinan que la misma contiene toda la documentación necesaria para sustentar la necesidad médica. De ser así, se procede a autorizar el servicio. De determinarse que no existe necesidad médica, el caso es referido a un Director Médico del plan que evalúa la documentación sometida. Si el Director Médico entiende que necesita documentación adicional, personal del plan se comunican con el paciente y el médico y solicitan la información adicional para poder aprobar el servicio.

Para MMM operacionalmente no es posible visitar a cada paciente que solicita servicio de salud en el hogar y realizar una evaluación de necesidad médica. Para ello existe proceso para que el médico que solicita el servicio someta documentación que evidencie que el paciente necesita el servicio. Si el médico primario y el paciente no pueden evidenciar necesitad MMM está obligado a denegar el servicio y notificar al beneficiario sobre el proceso de apelación toda vez que por regulación federal solo puede ofrecer servicios que son médicamente necesarios.

Fuente Reglamentaria:

42 CFR Part 422, Subpart M

Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs)

3. 3. Facturación y Pago

      1. MMM crea códigos de denegación por razones no incluidas en el manual de CMS. Código denegación 17 para End of Episode.

Respuesta MMM: La reglamentación de CMS exige que los planes Medicare Advantage se rijan, como mínimo, por los estándares y políticas que promulga para la adjudicación de los servicios y beneficios cubiertos bajo el programa Advantage.  La mismas regulaciones de CMS permiten a los planes incluir políticas, reglas y protocolos para la adjudicación y pago distintos, siempre y cuando se cumplan con los mínimos establecidos por CMS.  Es práctica común en la industria de seguros de salud, incluir códigos y razones de aprobación y denegación de reclamaciones y pago que asistan en la explicación de las determinaciones del plan.  En este caso específico, el código 17 en MMM lo que significa es que se requiere información adicional para el procesamiento adecuado de una reclamación.

Fuente Reglamentaria: Medicare Managed Care Manual Chapter 13 – Medicare Managed Care Beneficiary Grievances, Organization Determinations, and Appeals Applicable to Medicare Advantage Plans, Cost Plans, and Health Care Prepayment Plans (HCPPs) CMS Pub. 100-16

2. 2. 2. MMM no paga facturas con código 17 si no se aneja una forma. MMM extravía la documentación y la agencia tiene que someter factura y anejo (notificación de no cobertura) en ocasiones repetidas. Solicitar esta forma es un subterfugio para no cumplir con pago puntual.

Respuesta MMM: La aseveración es errónea. El envío de la carta mencionada por la Asociación no es requisito para el procesamiento de las  reclamaciones.  La forma aludida se utilice por el Departamento de Manejo de Casos de MMM como documentación de apoyo a la emisión de un pre autorización de los servicios que así lo requieran.

Fuente Reglamentaria: N/A

3. 3. 3. MMM audita a las agencias en casos de curación de ulcera y les envía una calificación, pero no somete a las agencias los criterios bajo los cuales está evaluando la calidad de los servicios.

Respuesta MMM: MMM se preocupa por que los servicios que se brindan a sus afiliados sean de la más alta calidad.  Como parte del protocolo para validar el cumplimiento de esos estándares de calidad en los servicios, regularmente MMM audita las operaciones y servicios que brindan sus proveedores.  Las agencias de cuidado de salud en el hogar no son la excepción. Parte del protocolo de auditoría de calidad realizado por MMM incluye la discusión de los hallazgos, parámetros y resultados de dichas auditorías.  Entre 2009 y 2010 MMM realizó al menos tres reuniones para discusión de hallazgos y resultados de auditorías con las agencias de cuidado de salud en el hogar.

Fuente Reglamentaria: N/A

HALLAZGOS

Existen unas discrepancias y controversias entre los médicos y otros proveedores de servicios médicos o de salud, y la compañía MMM y Medicare Advantege, así como con otras compañías que no son objeto de esta Resolución del Senado 696.

Los médicos han presentando sus puntos de vista y sus objeciones a las actuaciones de la aseguradora, las cuales entienden que afectan adversamente los derechos de los pacientes.

Podemos mencionar los siguientes:

• No se realice un estimado comprensivo de todas las necesidades del paciente.

• No se le ofrezcan los servicios que necesita el paciente ya que al no ser un agencia de servicios de salud en el hogar licenciada y certificada por Medicare, sólo pueden ofrecer el servicio de una disciplina violando el derecho del paciente a recibir los servicios de disciplinas tales como terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje, asistentes de salud, trabajo social, nutricionista, entre otros beneficios, si es que así lo requiere el paciente.

• No orientan al paciente sobre sus derechos, incluido su derecho a apelar el alta de los servicios.  Este es un requisito que se le imponen a las facilidades de salud certificadas por Medicare para el servicio que necesita el paciente.

• No cumplen con las leyes estatales y federales que dentro de su ordenamiento jurídico licencian y certifican a las agencias de servicios de salud en el hogar para ofrecer servicio a los pacientes restrictos al hogar

• Denegación o ajuste de visitas que necesita el paciente

• Incumplimiento de la Ley de Pago Puntual y denegación de hospitalización

• La contratación por parte de MMM (y de otros planes “Medicare Advantage”) para el ofrecimiento de servicios de terapia física con proveedores que no cuentan con el personal debidamente cualificado. Esto es en violación a la Ley 114, que regula la práctica de la profesión de terapia física en Puerto Rico.

• Violación que alienta MMM es la del auto-referido o “self-referral”, el cual está prohibido por ley federal (Sección 1877 del “Social Security Act, también conocida como “Physician self-referral law” o comúnmente conocida como “Stark Law”), ya que médicos contratados por MMM para ofrecer servicios de terapia física u otros profesionales de la salud en su oficina privada, facturan por servicios para los cuales ellos mismos se refieren los pacientes y ellos mismos los facturan.

• Según la  política de contratación que tiene MMM con los médicos proveedores del plan y los incentivos contractuales que otorga a estos basados en parámetros de utilización del plan.  Esto se puede traducir en que entre menos servicios se ofrezcan a los asegurados, mayor será el beneficio económico que recibirán los médicos a final de año por las ejecutorias de su alegada baja utilización, que se traduce a no utilización de servicios.  No existe evidencia de que estos incentivos estén basados en la buena calidad del servicio al paciente

• Una de las alegaciones es tener una red de proveedores autorizados y suficientes para garantizar que todos los servicios cubiertos por el plan estarán accesibles y disponibles sin demoras irrazonables y en razonable proximidad geográfica a las residencias y lugares de trabajo de sus asegurados y beneficiarios, incluyendo el acceso a servicios de emergencia las veinticuatro (24) horas al día los siete (7) días de la semana.

• El derechos de libre selección a pacientes cuyas condiciones limitan su capacidad de mobilización y quedan impedidos de utilizar los servicios de otras compañías que mejor le favorecen

• Alegación de  limitar el acceso de estos servicios de optometría  máxime cuando Medicare y Mucho Más (MMM) es un plan “Advantage” y en su gran mayoría los beneficiarios a esta cubierta son personas de edad avanzada que por lo general requieren más servicios que otros beneficiarios

CONCLUSION

Se ha levantado la posibilidad de que exista un monopolio o que las actuaciones de MMM que pueda constituir un control del mercado que redunde en un monopolio, o que constituya una violación a las leyes antimonopolios tanto de Puerto Rico como de los Estados Unidos de América.

La Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico tiene la autoridad para asumir jurisdicción sobre los temas tratados en las ponencias de las partes y tratar de obtener un resultado que sea beneficioso para todas las partes.  Esta autoridad ahora emana más expresa y directamente del Nuevo Código de Seguros de Salud, Ley Núm. 194 de 2011, la cual establece  disposiciones generales y la forma en que éste interactuará con el Código de Seguros de Puerto Rico; reglamenta el manejo de medicamentos de receta por parte de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, según definidos; estandariza en Puerto Rico las pautas para las auditorías de reclamaciones por servicios de cuidado de la salud; promueve la disponibilidad de planes médicos para los patronos de pequeñas y medianas empresas en Puerto Rico, independientemente de la condición de salud o experiencia de reclamaciones de su grupo de empleados; prohíbe el uso de cláusulas discrecionales en los planes médicos y las cubiertas de protección de ingresos en caso de incapacidad; provee las normas para establecer y mantener los procedimientos que deben seguir las organizaciones de seguros de salud o aseguradores para garantizar que las personas cubiertas o asegurados obtengan una oportuna y adecuada resolución de sus querellas; fija requisitos uniformes para las cubiertas de niños recién nacidos, niños recién adoptados y niños colocados para adopción, tanto en los planes médicos grupales como individuales; establece estándares para los seguros de cuidado prolongado; e incluye otros fines relacionados.

Esta Honorable Comisión entiende que la Oficina del Comisionado de Seguros tiene que asumir una actitud más agresiva en la supervisión de velar por las leyes estatales y federales en cuanto a estas compañías de seguros de servicios de salud, e intervenir a los fines de revisar los contratos, escuchar las alegaciones de las partes, y lograr equidad en los aspectos contractuales, siempre que no vaya en contra de las leyes federales.  Ello ahora es más factible a base del Nuevo Código de Seguros de Salud, Ley Núm. 194 de 2011.

Los médicos no pueden tratar de ejercer presión estableciendo unos precios o tarifas fijas y generales por sus servicios pues podrían estar en violación a las disposiciones antimonopolios de Puerto Rico y de los Estados Unidos de América.  Este “price fixing” por parte de los médicos puede ser muy peligroso.  Sobre este tema hay opiniones del Secretario de Justicia de Puerto Rico, así como de la Federal Trade Commission Federal.

En Puerto Rico existe la libertad de contratación y las partes pueden establecer las cláusulas y condiciones que entiendan pertinentes siempre y cuando no éstas no vayan en contra de la ley, la moral o el orden público.  Los médicos y las aseguradoras deben negociar sus contratos y las cláusulas de los mismos de buena fe, y evitar al máximo las cláusulas abusivas o injustas.

El Comisionado de Seguros de Puerto Rico, como parte de, y en cumplimiento con, sus deberes y funciones, debe intervenir en esta controversia y reunirse con las partes a los fines de que las partes puedan lograr un acuerdo que sea satisfactorio para todos los afectados y que proteja a su vez a los pacientes.  Debemos recordar que son los pacientes a los que estamos obligados a proteger porque son los afectados finalmente por esta controversia entre partes.

La Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas luego de un análisis exhaustivo utilizando métodos didácticos, reportes en los medios de comunicación somete de forma grafica lo que entendemos puede ser considerado por las agencias que tienen jurisdicción.

Se recomienda que se autorice al Comisionado de Seguros de Puerto Rico para que asuma jurisdicción en los temas investigados y comentados como resultado de esta Resolución 696 y que intervenga entre las compañías aseguradoras y los proveedores para que se puedan llegar a acuerdos que redunden en beneficios para los pacientes, y para todas las partes envueltas.   Por lo antes expuesto, la Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas del Senado de Puerto Rico, luego del estudio y consideración de la Resolución del Senado 696,  recomiendan la aceptación de este Informe Final.

Respetuosamente sometido,

Lornna J. Soto Villanueva

Presidenta

Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas