Aseguradora de Puerto Rico desfalca al Medicare por más de $1,000 millones, según demanda

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Pero unos meses después de aceptar la encomienda, el ex funcionario gubernamental de salud asegura haber descubierto que los planes de MMM Healthcare y PMC Medicare Choice, habían estado timando por años al programa Medicare por cientos de millones de dólares, según la demanda al amparo de protección de informantes que el hombre radicó en un tribunal federal.

Valdez le imputa a los planes de salud haber cometido un “fraude rampante” en la que le sobrefacturaron entre $300 millones y $350 millones anuales entre 2007 y 2010. Él alega que el Principal Oficial Ejecutivo de Aveta, Richard Shinto, lo despidió “en represalia por su abierta oposición a estas prácticas ilegales”. Valdez radicó su demanda en Santa Ana, California, en abril de 2011, pero la misma permaneció sellada hasta febrero de 2014. El caso está pendiente de adjudicación.

En una declaración ofrecida el pasado 23 de mayo al Center for Public Integrity, los planes médicos calificaron a Valdez como un “ex empleado disgustado”, a la vez que añadieron que la compañía “niega categóricamente los alegatos de la demanda de su ex empleado y está sumamente confiada en prevalecer en este caso”.

Josh Valdez, ex oficial de salud durante la presidencia de George W. Bush.

Foto joshvaldez.net

Josh Valdez, ex oficial de salud durante la presidencia de George W. Bush.

Valdez es un veterano ejecutivo del sector de la salud y consultor quien dirigió la oficina regional de California del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal entre los años 2001 y 2003 bajo la presidencia de George W. Bush. Además, fue consejero de política pública en salud del candidato republicano Mitt Romney durante su fallida aspiración presidencial del 2012.

Valdez estableció en sus documentos judiciales que sirvió como presidente de MSO de Puerto Rico, también propiedad de una subsidiaria de Aveta, durante ocho meses hasta su despido en diciembre de 2010. MSO trabajaba con médicos de la Isla para coordinar la cobertura de aproximadamente 230,000 envejecientes y personas con impedimentos quienes para la fecha estaban asegurados con dos compañías de Medicare Advantage relacionadas con Aveta. En un comunicado de prensa en el cual elogiaron su reclutamiento, Aveta dijo que Valdez mejoraría la atención médica a la vez que “administrará eficientemente los costos de cuidado médico”.

Los planes de salud de Aveta de Puerto Rico y MSO son operados actualmente por InnovaCare Health Solutions, según la página cibernética de la compañía. InnovaCare comparte la misma oficina y número telefónico de Aveta en sus cuarteles en Fort Lee, New Jersey. Varios de los miembros de la junta de directores de Aveta, incluyendo a su principal inversionista fundador Daniel E. Straus, han estado afiliados a ambas compañías. El principal asesor legal de InnovaCare Christopher J. Joyce rehusó explicar la estructura corporativa.

Straus, un inversionista prominente en varios negocios del cuidado de salud, también ha trabajado con fondos de inversión y como desarrollador de bienes raíces en la ciudad de Nueva York. Joyce dijo que Straus se abstendría de hacer comentarios sobre el asunto.

La demanda civil al amparo de protección de informantes es significativa, no sólo por lo impresionante de la sobrefacturación que alega. Además, levanta dudas sobre la supervisión federal de los planes médicos contratados por el gobierno para cubrir cerca de 16 millones de estadounidenses a un costo que se estima pueda superar los $150,000 millones este año.

El gobierno federal le pagó a los citados planes de Puerto Rico entre $1,000 millones y $1,800 millones anuales entre enero de 2007 y diciembre de 2010, según se alega en la demanda. Hasta $350 millones anuales de estas facturas fueron “infladas inadecuadamente”, reclama Valdez.

Valdez denunció en su demanda que los planes de salud buscaron a los pacientes crónicamente enfermos, quienes representan los costos más altos de pago del Medicare, pero sobrefacturaron a su nombre mediante una fórmula de facturación conocida en la industria como una “puntuación de riesgo”. El programa Medicare establece la “puntuación de riesgo” para todos sus pacientes a base de los datos médicos sometidos por los planes de salud que indican cuán enfermos están sus pacientes. Los pacientes más enfermos representan mayores tarifas.

Estas puntuaciones “fueron falsas o fraudulentas porque fueron fundamentadas en diagnósticos o códigos que nunca fueron corroborados por los récords médicos o por los beneficiarios de Medicare atendidos por los planes”, alega la demanda.

Valdez afirmó que su principal jefe, Shinto, le dijo en mayo de 2010 que una auditoría interna de los récords médicos había confirmado que las puntuaciones de riesgo de una tercera parte de los pacientes no podían ser justificadas.

Según Valdez, las auditorías fueron discutidas en varias reuniones a nivel ejecutivo, incluyendo algunas en las cuales los principales jefes hablaron de establecer un fondo de reserva en caso de que los supervisores federales realizaran su propia investigación y exigieran un reembolso de fondos.

Durante una reunión en julio de 2010, Penelope Kokkinides, la jefa principal de operaciones de Aveta, alegadamente dijo que la compañía estaría “clavada” por los Centros para Medicare y Medicaid (CMS pos sus siglas en inglés), particularmente si la revisión se remontaba al año 2007. Ella dijo que la sobrefacturación había sido “particularmente atroz” ese año, según se citan en la demanda sus alegadas declaraciones.

Kokkinides estimó el riesgo al gobierno tan alto como 20 por ciento del pago total de Medicare, o aproximadamente $350 millones anuales, según alega Valdez en su demanda. Kokkinides rehusó hablar de la demanda.

Durante su incumbencia allí, según Valdez, sus jefes no le dijeron que “notificarían a la CMS del problema o reembolsarían al gobierno los fondos obtenidos impropiamente”, dice la demanda. Los reglamentos de la CMS no sólo exigen que los planes de Medicare Advantage certifiquen la exactitud de los datos que someten en sus reclamaciones de pago para los riesgos de pago, sino que los obliga a devolver cualquier sobrepago que descubran.

A pesar de eso, CMS confía en que cerca de 700 planes de Medicare Advantage en todo Estados Unidos reporten las puntuaciones de riesgo de forma precisa y honesta y realiza únicamente una auditoría superficial anual sobre esto. No existe evidencia de que los funcionarios de CMS hayan evaluado las puntuaciones de riesgo de las dos aseguradoras puertorriqueñas. En los estados financieros de MMM Healthcare de 2012 sometidos a los funcionarios de aseguradoras de Puerto Rico la empresa aseguraba que no habían sido sujeto de una auditoría de pago de por CMS.

Sin embargo, a finales de marzo de 2011, Valdez dijo que llevó su preocupación a la oficina de la fiscalía federal del Distrito Central de California, la cual inició desde entonces una investigación. Dicha investigación, “no ha concluido”, dijeron los fiscales en una moción radicada en enero pasado.

Valdez atribuyó los errores en la puntuación de riesgos a errores en los formularios de “visitas de estatus médico” que llenan los médicos de los planes de salud. Las visitas fueron utilizadas para identificar los miembros de “alto riesgo” y aumentar los pagos por ellos. Los médicos participaron en un acuerdo en el cual les pagaban entre el 50 y el 60 por ciento de dinero sobrante que llegaba del Medicare como resultado de las visitas anuales, según la demanda.

La demanda alega que los oficiales de la compañía fallaron en tomar “medidas correctivas o filtrar” códigos equivocados, a sabiendas de que los médicos tenían un incentivo para inflarlos.

En julio de 2010, los ejecutivos decidieron retener millones de dólares de estos pagos a los médicos, en caso de que los auditores de CMS le exigieran a la compañía el repago del dinero, según la demanda.

Esta preocupación no impidió a los ejecutivos de la compañía tomaran prestados $100 millones, lo cuales fueron usados para pagarle dividendos a sus inversionistas, “el mayor de los cuales fue para el fundador y presidente de la junta, Daniel E. Straus”, según la demanda. Valdez indicó que él objetó el pago del dividendo mientras el riesgo de potencial rembolso al gobierno “permanecía desatendido”.

Esta historia fue publicada por The Center for Public Integrity, una organización de reportajes investigativos sin fines de lucro y no partidista en Washington, D.C.

Traducción para el Centro de Periodismo Investigativo por Waldo Covas.

  • Itemu

    Interesante….fastidiando con los Risk Score…muy listos.

  • BaiDeWuey

    MMM ha hecho lodo con los médicos y el sistema de salud, es tiempo de que los investiguen y salga a flote el cochambrero que hay en esa corrupta compañía.

  • Roger Vilas Nieto

    MMM que empresa corruta que manera de timar dinero y nosotros lo pagamos todo