Desde California investigan a MMM y PMC en Puerto Rico

La investigación del Departamento de Salud y Justicia federal surge en vísperas de iniciar el periodo de inscripción anual de socios de MMM y PMC

La compañía Aveta Inc. y sus empresas aseguradoras de salud Medicare y Mucho Mas Healthcare Inc. (MMM) y PMC Medicare Choice, Inc. (PMC) en Puerto Rico están bajo investigación de la fiscalía federal por supuestamente someter reclamaciones falsas para obtener fondos de los programas Medicare y Medi-Cal desde noviembre de 2004 hasta el presente.

La información se produce en vísperas de la divulgación de un informe senatorial sobre una investigación presidida por la senadora Lornna Soto sobre las compañías aseguradoras en Puerto Rico y en medio de una intensa campaña de inscripción de subscriptores para la renovación de sus pólizas.
La investigación es dirigida por la División de Fraude Civil del Departamento de Justicia de los Estados Unidos en Los Ángeles, el Departamento de Justicia del estado de California, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y la Oficina del Inspector General.

La notificación de la pesquisa surge de una carta de la fiscal federal auxiliar Linda A. Kontos, del Distrito Federal Central de California en Los Ángeles, del pasado 8 de junio, a los proveedores de servicio de Aveta en Puerto Rico.

La carta especifica que la investigación se concentra en posibles violaciones relacionadas a los datos sobre el Factor de Riesgo Ajustado (Risk Adjustment Factor o RAF, por sus siglas en inglés) sometidas por las empresas de Medicare Advantage al Centro para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

El Centro de Periodismo Investigativo se comunicó con Kontos para indagar sobre el estado de la pesquisa, pero la fiscal federal auxiliar rehusó comentar al respecto luego de un extenso silencio al conocer el propósito de la llamada telefónica.

“Lo lamento, pero no puedo comentar en uno u otro sentido”, expresó Kontos vía telefónica. Kontos no refutó el envío de la carta, pero rehusó emitir comentario cuando se le insistió en el asunto. “Agradezco su llamada, pero no puedo comentar de una u otra forma”.

La misiva en poder del Centro de Periodismo Investigativo le exige a los proveedores de Aveta en Puerto Rico y California tomar las medidas necesarias para conservar toda la documentación relacionada a la prestación de servicios, documentos de contabilidad y los récords médicos de las personas suscritas a los programas Medicare Advantage de Aveta, además de todas las comunicaciones con dicha empresa.
“Por favor esté advertido de que todos los documentos (incluyendo, sin limitación, los datos de computadoras y el correo electrónico) relacionados a esta materia constituyen evidencia que es relevante o potencialmente relevante para la investigación que realiza por la fiscalía federal”, advirtió Kontos en la carta.
En Puerto Rico, Aveta le provee servicios de Medicare Advantage a unas 182,000 personas de edad avanzada a través de MMM (130,000 asegurados) y PMC Medicare Choice (52,000 asegurados), de acuerdo a la información en la página de la empresa en internet.

Por medio de su asesor jurídico, Christopher J. Joyce, Aveta confirmó la investigación y se expresó confiado en que la compañía saldrá exonerada de la misma.

“Aveta, Inc. confirma que hace varios meses la compañía fue contactada por el Departamento de Justicia de los Estados Unidos con relación a una investigación sobre el programa Medicare Advantage”, lee la escuela carta de Aveta enviada al Centro de Periodismo Investigativo.
La reacción se produjo a nombre de Aveta y sus subsidiarias, MMM Healthcare, PMC Medicare Choice y MSO of Puerto Rico.

“Dado la naturaleza de estricta reglamentación del programa Medicare, Aveta y sus subsidiarias están sujetas a numerosas auditorías e investigaciones y han estado cooperando totalmente con la evaluación gubernamental”, agregó Joyce. “Aveta está confiada en que ha cumplido con todos los reglamentos y regulaciones aplicables y se determinará que ha actuado apropiadamente”.

El pasado 30 de septiembre, la Administración de Seguros de Salud (ASES) excluyó a MMM de la licitación para reemplazar a MCS en el plan de seguros gubernamental Mi Salud antes de que concluyera el proceso de evaluación de las compañías interesadas. MCS manejaba las pólizas de servicios de salud de 850,000 puertorriqueños.

El pasado viernes, un juez federal determinó que unas cartas enviadas por MCS a asegurados del programa Medicare Platino de MMM fueron engañosas porque los llevaban a concluir que su cubierta de MMM estaba cancelada y tenían que firmar con MCS.

El tribunal federal denegó la solicitud de MCS de desestimar la demanda presentada por MMM, cuando, en medio de la entrada de MCS a la Reforma de Salud, los agentes de MCS contactaron a los clientes Platino de MMM por teléfono y mediante carta para decirles que MCS sería su aseguradora. Eso era falso porque el plan Platino no era parte del contrato de la Reforma con MCS.

ASES le había impuesto una multa de $100,000 a MCS por esas comunicaciones, pero MCS se jactó recientemente de que las multas de la agencia reguladora siempre se caían. De hecho, ASES facilitó la conducta engañosa al entregarle a MCS una base de datos de beneficiarios de la Reforma que incluía los beneficiarios de Medicare Platino. ASES canceló el contrato con MCS en días recientes y designó a Triple S como su sucesora.
Aveta también le provee apoyo gerencial a 27 grupos médicos y otras organizaciones de servicios de salud en la Isla mediante la empresa MSO of Puerto Rico Inc.

Según fuentes conocedoras del programa de Medicare Advantage en Puerto Rico, durante los pasados cinco años MMM ha ganado más dinero por asegurado que ninguna otra empresa en todos los Estados Unidos.

Las compañías Medicare Advantage reciben dinero de los programas federales de Medicare y Medicaid por cada uno de sus miembros mensualmente, de acuerdo a una fórmula basada en el Factor de Riesgo Ajustado (RAF) del asegurado como la variable principal.

Mientras más condiciones médicas actuales o potenciales presente un asegurado, mayor será el riesgo en que incurra el programa de Medicare Advantage que lo acoja, y por ende, mayor será el pago que haga Medicare mensualmente por dicho paciente.

En el caso de MMM, su RAF es el más alto de todo Estados Unidos y la empresa ha logrado mantenerlo de esa manera utilizando los esquemas que ahora son investigados por las autoridades, señalan las fuentes entrevistadas.

De acuerdo a estas fuentes, Aveta no sólo instó y adiestró a sus proveedores principales para que alteraran diagnósticos, sino que utilizó esquemas para traspasar pacientes enfermos a otros proveedores Medicare Advantage competidores para maximizar sus ganancias.

Esta información se desprende de un memorando enviado por el Grupo Médico Castellana, el principal proveedor de servicios médicos de MMM – el cual está contratado de manera exclusiva por la aseguradora – y del cual el Centro de Periodismo Investigativo obtuvo copia.

Miguel Sosa, principal oficial ejecutivo de Castellana Medical Group, aseguró en entrevista telefónica que la CMS investigó el asunto hace varios meses y determinó en abril o mayo pasado que no hubo ninguna irregularidad en el envío del mensaje electrónico circulado entre sus proveedores.

En la comunicación escrita, enviada por el grupo médico el 10 de febrero de 2010, se le indica a sus proveedores el tipo de pacientes con “RAF alto” que deben llamar para conservarlos en la red de MMM y aquellos con “RAF bajo” que deben “regalar” a la competencia. La misiva se refería a los pacientes que habían cancelado sus pólizas para irse con la competencia y a los que debían intentar convencer para que se mantuvieran con MMM.

“Si están haciendo una investigación ahora, no tiene nada que ver con esos e-mails”, afirmó el doctor Sosa. “Ya eso terminó y no tiene nada que ver con nuestro grupo y no hemos sido notificados al respecto”.

El galeno explicó que la carta de CMS fue enviada a MMM Healthcare, quien a su vez se lo comunicó al Grupo Médico Castellana y a la Comisión de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas del Senado.

Una de las fuentes se refirió a la práctica de retención y desprendimiento de ciertos tipos de paciente como “lo que se conoce en la industria como ‘dumping’, y por años se había rumorado que esto era lo que hacían las empresas de Aveta en la Isla para poder mantener sus ganancias y su RAF por encima de los de la competencia. Ahora, esta investigación federal podría confirmar lo que era un secreto a voces en la industria en Puerto Rico”.
De ser ciertos estos alegatos, los ejecutivos principales de las empresas de Aveta en Puerto Rico y los de sus proveedores de servicio cometieron violaciones regulatorias, contractuales y éticas, por lo que estarían enfrentando posibles cargos criminales, ya que las regulaciones de CMS tienen previsiones muy estrictas en cuanto al manejo de los pacientes y los procedimientos relacionados a los servicios provistos.

El año pasado, la Comisión senatorial de Banca, Asuntos del Consumidor y Corporaciones Públicas, investigó a MMM, PMC y MSO por sus supuestas prácticas para limitar el acceso de sus miembros a los servicios de salud médicamente necesarios, la alegada falta de pago o dilación en el pago a sus proveedores de servicios de salud y las reclamaciones mal adjudicadas o adjudicaciones arbitrarias.

En aquel entonces se informó que la investigación a MMM, en particular, se debía a que presuntamente la empresa practicaba la medicina ilegalmente y por alegadas prácticas monopolísticas.

La senadora Soto, dijo en abril de 2010 que “todas las compañías de seguros de salud en Puerto Rico están bajo investigación” a través de diversas resoluciones.

Sin embargo, hasta el momento, esas supuestas investigaciones no se han traducido en acción judicial contra ninguna aseguradora.
La subcomisionada Ana María López Erquicio, de la Oficina del Comisionado de Seguros, informó que la agencia no tiene ninguna investigación pendiente sobre Aveta o sus subsidiarias sobre fraude o relacionada a la pesquisa federal.

La información de la investigación federal a Aveta y sus proveedores surge en vísperas de que inicie la nueva temporada para que las aseguradoras con programas Medicare Advantage registren a sus asegurados lo cual desata una feroz competencia entre las compañías por agenciarse la mayor cantidad de pacientes.

En septiembre de 2007, la fiscal federal interina Rosa Emilia Rodríguez informó que había referido al Negociado Federal de Investigaciones (FBI) una petición del representante Popular Luis Vega Ramos, a la que se allanó el entonces Comisionado Residente en Washington y actual gobernador Luis Fortuño, sobre un donativo político del ex senador Demócrata Robert G. Torricelli, quien desde marzo de ese año se desempeña como cabildero, vicepresidente ejecutivo y director de Aveta, por denuncias de que las compañías que representa fueron favorecidas con contratos de Medicare.
Torricelli fue senador durante siete términos y presidió importantes comisiones en el Senado estadounidense.

Funcionarios de gobierno elogiaron a empresas bajo investigación
A pesar de sus supuestas prácticas monopolísticas y perjudiciales para los pacientes en Puerto Rico, las cuales fueron denunciadas en vistas senatoriales, varios de los principales funcionarios del gobierno colmaron de elogios a las empresas Medicare y Mucho Más (MMM) y PMC Medicare Choice (PMC) luego de que éstas recibieran recientemente una “Acreditación Encomiable” por parte del Comité Nacional de Garantías de Calidad (National Committee for Quality Assurance o NCQA, por sus siglas en inglés).

Ambas proveedoras de servicios Medicare Advantage en Puerto Rico son subsidiarias de Aveta, Inc., empresa que ahora es blanco de una investigación federal que busca determinar si la empresa cometió actos fraudulentos y sometió información falsa de pacientes para obtener fondos de los programas Medicare y Medi-Cal.

En julio pasado, MMM y PMC publicaron anuncios en la prensa a página completa en los que destacaban las cartas de felicitación por la acreditación otorgada por el NCQA que recibieron por parte de funcionarios como el actual comisionado residente Pedro R. Pierluisi, el secretario de Salud, Lorenzo González Feliciano, y líderes de organizaciones como la Asociación de IPAs, la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, la Asociación Médica de Puerto Rico y Farmacias Aliadas.

El NCQA es una organización privada, sin fines de lucro dedicada a mejorar la calidad de los servicios médicos, la cual acredita y certifica a una amplia gama de organizaciones de atención de salud y reconoce a los médicos en áreas clínicas clave.

“Les exhorto a continuar a la vanguardia como proveedores de seguros médicos en Puerto Rico”, reza la carta de Pierluisi a Orlando González Rivera, presidente de MMM Healthcare, Inc. y PMC Medicare Choice, Inc.

Mientras, el secretario de Salud dijo que la acreditación del NCQA destaca a las aseguradoras de Aveta “por ofrecer el mejor servicio, con la mayor calidad clínica”.

En los anuncios publicados en los rotativos se destacan las cartas, las cuales son acompañadas por un texto que asegura que “cada mensaje que hemos recibido por obtener la Acreditación Encomiable de NCQA en el país sirve de testimonio del valor de nuestro compromiso con CALIDAD”.