Según el certificado de defunción, Margarita murió de un ataque cardíaco con fallo respiratorio y fallo renal, aunque la familia insiste en que su problema renal estaba controlado. En ninguna parte del documento se hace mención de su historial a raíz del COVID-19, ni su condición de diabetes.

Ana Vilma Medina, trabajadora social y residente de Aguas Buenas, explicó que los servicios médicos en este municipio sólo están disponibles en el casco urbano, que está muy distante de algunos barrios, como Juan Asencio. Este barrio, en donde viven casi 2,300 personas, muchas de ellas adultos mayores, está a 40 minutos del centro donde se ubica un puñado de médicos y la mayoría de las farmacias.

Sin embargo, muchos no tienen carro o no manejan y allí no hay servicio de transporte público, por lo que tienen que recurrir al “pon” de algún familiar o vecino para suplir esa necesidad. Juan Asencio es uno de los barrios más pobres de Aguas Buenas: el 55.6% de las personas vive bajo el nivel de pobreza y el ingreso per cápita es de $8,279 al año.

“Si vamos a la Ley 121 del adulto mayor, pues les da muchos derechos. Pero, ¿cómo vamos a ejecutar ese derecho de la gente si no tenemos los recursos? No hay los recursos y son las comunidades las que están generando [información] e identificando su población de encamados, que es bien importante para identificar su necesidad”, puntualizó Medina.

La crisis en el sistema de salud de Puerto Rico

Los veteranos cardiólogos Luis Molinary Fernández y Luis Rosado Carrillo saben bien que el caso de Margarita, así como el de los pacientes de Aguas Buenas, son parte de una tendencia en todo Puerto Rico y que han visto de cerca en sus oficinas en Guaynabo: una creciente población de adultos mayores con la salud altamente comprometida por condiciones crónicas y un sistema de salud que no da abasto.

Residentes de Aguas Buenas se reúnen en un centro comunal en Aguas Buenas.
Foto por Erika P. Rodríguez para The Washington Post

La crisis en el sistema de salud de Puerto Rico lleva más de dos décadas escalando, es compleja, y responde a múltiples factores que han llevado a que la Isla pierda más de la mitad de sus médicos en los últimos 20 años. En el 2020 había alrededor de 19,000, y al 2023 quedan menos de 9,500 médicos con licencia activa en Puerto Rico, de los cuales 6,400 son especialistas. Desde 2018 Puerto Rico ha perdido alrededor de 400 médicos, 300 de ellos especialistas, según se desprende de un informe del DSPR y datos actualizados provistos por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica (JLDM).

A la falta de médicos, se agregan los problemas económicos de las instituciones hospitalarias. Entre el 2022 y el 2023, se acogieron a la ley de quiebras cinco hospitales: los cuatro del Grupo HIMA San Pablo y el San Jorge Children’s and Women 's Hospital, mientras que el Hospital del Maestro se reorganizó por problemas financieros. Desde marzo de 2023 la Cámara de Representantes de Puerto Rico investiga la delicada situación económica de los hospitales en la Isla, tras aprobar la Resolución 899. La medida legislativa advierte sobre la potencial quiebra de hasta 15 de los 66 hospitales debido a los altos costos operacionales, la falta de profesionales de la salud, las bajas tarifas que pagan los planes médicos y la reducción de hospitalizaciones por el temor al COVID-19.

El presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, Jaime Plá, reconoció que algunos hospitales en la Isla enfrentan una situación compleja a nivel económico tras la pandemia y la dilación de los reembolsos de las aseguradoras, pero dijo que no vislumbra el escenario pronosticado por la Cámara.

“Yo dificulto que haya 15 hospitales [que terminen en quiebra] porque eso sería un desastre para Puerto Rico. Puerto Rico tendría que implementar un plan de rescate rápidamente para el sistema de salud”, dijo Plá.

Ivette Rodríguez Fontánez, enfermera de la clínica NeoMed, hace prueba de los niveles de glucosa en el centro comunitario de Aguas Buenas.
Foto por Erika P. Rodríguez para The Washington Post

Para Plá, de darse este escenario, una gran cantidad de la población se encontraría sin servicios de salud agudos, o sea durante hospitalizaciones y emergencias.

El secretario Mellado, tiene pocas propuestas ante la crisis de salud. Abordado por El Post tras una conferencia de prensa en un hotel de San Juan, el funcionario, que ha expresado interés por alguna candidatura política, incluyendo la Comisaría Residente en Washington, atribuyó esta mortalidad histórica del 2022 a problemas de décadas, especialmente a la disparidad de fondos Medicare y Medicaid con respecto a los Estados Unidos, y a una presunta falta de poder de fiscalización del gobierno local sobre los planes Medicare Advantage.

Un cardiólogo por cada 17,500 habitantes

Una de las especialidades más afectadas en esta crisis es la cardiología, según las cifras oficiales de licenciamiento. Las enfermedades del corazón figuran entre las de mayor prevalencia en Puerto Rico y la mortalidad por estas causas aumentó 12% en el 2022 o unas 880 muertes en exceso, en comparación con el promedio de los cinco años previos, según el análisis del CPI y del Post. Sin embargo, al presente hay sólo 95 cardiólogos en toda la isla, lo que representa una proporción de uno por cada 17,500 adultos, la más baja, por mucho, de todas las jurisdicciones de los Estados Unidos, según el American College of Cardiology. De éstos, sólo 76 son cardiólogos clínicos, según la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica.

La jurisdicción que peor está después de Puerto Rico es Wyoming, que tiene un cardiólogo por cada 12,700 adultos y el promedio en Estados Unidos es de uno por cada 7,000.

A esto se agrega el hecho de que los cardiólogos y los médicos especialistas y subespecialistas en Puerto Rico también están envejecidos, con una edad promedio que supera los 65 años y sin generación de reemplazo por la baja tasa de natalidad y la alta tasa de migración que ha experimentado la sociedad puertorriqueña por más de una década. Los profesionales de la salud jóvenes se van del país por los problemas burocráticos y de pagos bajos de los planes médicos en la Isla, sostiene el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico.

El doctor Rosado Carrillo, quien tiene 17,000 pacientes en su oficina de Guaynabo, de los cuales atiende anualmente entre 8,000 y 9,000 de forma recurrente, ve cómo los cardiólogos se gradúan y se van, sin que el Gobierno de Puerto Rico les ofrezca incentivos para quedarse, al igual que ocurre con médicos en otras especialidades de alta necesidad.

Ambos cardiólogos han visto cómo los problemas de salud de los pacientes se agudizaron desde el 2017 con los traumas recurrentes, incluyendo los desastres naturales y los problemas de los continuos cortes de electricidad que se viven en Puerto Rico. Estos problemas causan a los pacientes altos niveles de ansiedad, en un país en el que casi no hay psiquiatras a dónde referirlos. Al presente hay 344 psiquiatras de adultos, 44 de niños y adolescentes y solo siete geriátricos con licencias activas en la Isla, según la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica. Dada la escasez de psiquiatras, las citas pueden tardar de seis a ocho meses, por lo que los cardiólogos e internistas están optando por recetarles a sus pacientes ansiolíticos y antidepresivos para que puedan manejar su condición, dijeron los galenos.

El cardiólogo Dr. Luis Molinary Fernández
Foto por Gabriel López Albarrán | Centro de Periodismo Investigativo

El doctor Molinary Fernández sostuvo que la situación se repite cuando sus pacientes requieren servicios de urgencia de otros especialistas. Él mismo tiene que agarrar el teléfono y llamar a algún amigo, si tiene el tiempo, para que los atienda con premura porque de lo contrario son largos meses en espera de una cita y esa demora les puede costar la vida.

“Toda esa presión está encima de uno”, dijo Rosado Carrillo. “Estamos overwhelmed [abrumados]”.

A esto se agrega que los adultos mayores llegan cada vez más solos a sus citas porque sus familiares han migrado, indicaron.

El cardiólogo Dr. Luis Rosado Carrillo
Foto por Gabriel López Albarrán | Centro de Periodismo Investigativo

“Es un problema social que afecta directamente la salud del paciente. Desde el punto de vista fisiológico, es un problema social que fisiológicamente puede causar hasta la muerte. O sea, el tú tomarte una medicina porque no entendiste cómo tomártela, o simplemente no te la tomaste porque le tienes miedo a tomártela, porque no te acuerdas cómo fue que el doctor te explicó que te la tenías que tomar, ya eso es un issue enorme”, ilustró Rosado Carrillo.

“Sumas y cuando ves tienes una catástrofe. La medicina en Puerto Rico no es una medicina organizada”, puntualizó Molinary Fernández.

El rol del detente en la vacunación contra el COVID-19

Otro de los factores cruciales en el incremento de mortalidad en Puerto Rico entre la población de los adultos mayores es la baja tasa de vacunación al día de esta población, según reconoció en entrevista la procuradora de las personas de edad avanzada, Carmen Delia Sánchez.

Sólo el 24% de las personas mayores de 65 años tienen las vacunas bivalentes, según datos provistos por el DSPR. Esta cifra es mucho menor a la de Estados Unidos donde más del 40% de los adultos mayores de 65 años tienen la vacuna bivalente, según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés).

A diferencia de los Estados Unidos, donde la mayoría de los adultos mayores viven en centros de cuidado prolongado, en Puerto Rico sobre el 97% vive por cuenta propia o con familiares. Por lo tanto, para llegar a esta población hay que visitarlos, explicó. Los adultos mayores pueden solicitar el servicio de vacunación a través de una línea telefónica 787-957-3000 disponible en la Oficina de la Procuradora. Pero el año pasado, ese teléfono dejó de sonar.

“No han sido muy responsivos con las bivalentes”, dijo en entrevista Sánchez, refiriéndose a las dosis de refuerzo de las vacunas desarrolladas para cubrir la cepa original y nuevas variantes del COVID-19.

El doctor Rafael Irizarry, profesor de bioestadística de la Universidad de Harvard, quien ha colaborado con el Departamento de Salud de Puerto Rico en el manejo de datos de la pandemia desde el 2020, indicó que la tendencia de dejar de actualizar la vacunación comenzó a verse para finales del 2021. Explicó que la efectividad de la vacuna mengua con el tiempo y que además las versiones originales no eran tan efectivas contra el ómicron.

“El resultado fue la ola con más casos de la pandemia, por mucho. A pesar de que el ómicron es una variante menos severa que las anteriores, en enero y febrero [de 2022] se registraron sobre 800 muertes en tan solo dos meses”, sostuvo Irizarry.

“Como las muertes de ómicron son mayormente entre los mayores de edad y Puerto Rico tiene una proporción bien alta de esta población, Puerto Rico ha tenido una tasa de mortalidad por COVID-19 comparativamente alta a otras jurisdicciones desde el 2022”, agregó.

El infectólogo Dr. Lemuel Martínez
Foto por José Rodrigo Madera | Centro de Periodismo Investigativo

Los casos severos que están llegando a los hospitales confirman esta tendencia, según indicó el doctor Lemuel Martínez. El infectólogo, con práctica clínica en el Doctor’s Center de Manatí, sostuvo que la mayoría de los pacientes de COVID-19 que hospitaliza no tienen su vacunación al día.

Por su parte, la doctora Rodríguez dijo que las personas que no tienen la vacuna bivalente “están muy poco o nada protegidos” contra la variante omicrón.

“Esta última variante, ómicron, se ha desquitado con los adultos mayores”, sostuvo.

Tanto la doctora Rodríguez como el doctor Martínez indicaron que, pese a que los medicamentos disponibles en el mercado como Paxlovid son efectivos, hay diversos factores que afectan su uso entre los grupos de riesgo como el hecho de que es difícil de tolerar a nivel gastrointestinal, que tiene un sabor fuerte y que tiene interacciones con algunos medicamentos de condiciones crónicas como la diabetes y alta presión. Martínez dijo que también hay, entre la población y entre los propios médicos, desconocimiento sobre el uso y momento en que se deben usar.

“Ahí yo creo que tenemos un área de oportunidad grande”, sostuvo Martínez.

Se disparan las muertes por alzhéimer

De otra parte, las muertes por alzhéimer, ya altas en Puerto Rico, se dispararon un 26% en el 2022 cuando se registraron más de 3,000 fallecimientos por esta condición, comparado con el promedio anual de 2,400 entre 2015 a 2021. El doctor José Carrión Baralt, catedrático del Programa de Gerontología de la Escuela Graduada de Salud Pública del RCM, sostuvo que esto se debe a que cuando comienza el proceso degenerativo del alzhéimer, el sistema nervioso empieza a comprometerse y todos los órganos que son controlados por el cerebro pueden verse afectados. Es decir, que cuando el paciente contrae COVID-19, ya está sumamente frágil.

“Ya tienes una persona que está comprometida, ya tiene ese cerebro y ese sistema nervioso que no está funcionando de una forma óptima, y tienes, entonces, ese virus que principalmente ataca el sistema respiratorio, pero que compromete, o sea, usa y abusa de las defensas del cuerpo y pone a la persona mucho más vulnerable a fallecer”, explicó.

Dijo además que se ha encontrado una asociación fuerte entre COVID-19 y problemas cognitivos, tanto en personas que ya tenían demencia como en personas que no y aceleraron su proceso de declive cognitivo. Mencionó que uno de los síntomas a largo plazo que más se menciona es la niebla mental o fog. Sin embargo aseguró que no esperaba el aumento significativo registrado en muertes por alzhéimer.

“Yo no esperaba un aumento de mortalidad. Esperaba un aumento en el número de casos porque, curiosamente, ya teníamos un precedente cercano, en cierto modo, que fue después de los huracanes Irma y María, que hubo también mucha gente que se vio encerrada en su casa, que perdió la conexión social, que perdió su rutina, que perdió su dieta regular, el de la gente que tuvo que ser movida de casa”, sostuvo, y señaló que en esa ocasión vieron un deterioro rápido de los pacientes que desembocó en demencia.

Carrión Baralt mencionó que algo similar se vio durante el encierro por COVID-19 cuando las personas ya no podían ir a los centros diurnos, a visitar la familia, y no tenían la estimulación cognitiva de antes. El no poder ir al colmado y conseguir los productos de siempre, comer lo que hubiera disponible o tener que mudarse con familiares fueron factores que les afectaron. “Lo vimos en nuestros pacientes, una aceleración en el proceso de deterioro cognitivo”, agregó.

“Creo que este tipo de eventos, tanto los huracanes como los terremotos, como las pandemias, han hecho evidente la vulnerabilidad de muchos adultos mayores que viven solos, que viven muchos bajo el nivel de pobreza, que no tienen los recursos más básicos para enfrentar ese tipo de adversidad”, concluyó el doctor Carrión Baralt.

Por su parte, la doctora Vanessa Sepúlveda, internista y geriatra, indicó que los factores sociales como la emigración de los seres queridos, el no tener cuidadores informales o formales y el aislamiento jugaron un rol crítico en estos fallecimientos.

Según la también profesora en el RCM, todas las condiciones de salud de estos pacientes de alzhéimer empeoraron, lo cual aceleró su muerte. Coincidió con que el aislamiento y la falta de socialización los impactó grandemente.

“[N]o había los cuidadores suficientes como para mantenerlos funcionales para su actividad física, sacarlos al parque, y todo eso, pues llegó a un punto de no retorno donde los pacientes vinieron a morir en el 2022”, afirmó.

Sepúlveda también aseguró que la falta de servicios médicos fue otro de los determinantes que contribuyó a estos fallecimientos. Explicó que muchos médicos dejaron de ir a ver a los pacientes en los centros de cuidado prolongado para evitar contagiarse de COVID-19.

Además, mencionó que hubo pacientes que dejaron de tomar sus medicamentos.

Aguas Buenas sólo tiene una pequeña sala de emergencias, lo que obliga a los residentes a depender de algunas pequeñas clínicas.
Foto de Erika P. Rodríguez para The Washington Post

“Yo tuve que reinstalar tratamientos a pacientes que yo entendía que todavía tenían funcionalidad. Hubo pacientes que yo los vi en seis meses y eran otras personas. El deterioro cognoscitivo fue tan y tan impactante que era difícil volver a reinstalar el tratamiento”, sostuvo Sepúlveda al hacer referencia a los medicamentos que tratan la sintomatología del alzhéimer, que eran los que principalmente estaban disponibles durante la pandemia.

“Lo que quiero decir es que reinstalar un paciente ya en etapa severa en tratamiento, que ya perdió su funcionalidad, que probablemente está en silla de ruedas, que me dejó de caminar, que no hubo una persona que lo sacaba ya al parque, que le hacía sus ejercicios, que no veía el terapista físico, recuperar eso es bien difícil, por no decir casi imposible”, puntualizó.

Aumentan las muertes por salud mental

Por su parte, la doctora Karen Martínez, directora del programa de Psiquiatría del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico, lleva años denunciando la urgente necesidad de graduar más psiquiatras y retenerlos. Desde su práctica ha visto cómo la cantidad de pacientes ha aumentado significativamente en los últimos cinco años, y más aún tras la pandemia. Explicó que el volver a la rutina ha sido muy estresante, ya que, por ejemplo, en la etapa más crítica de la emergencia de salud pública las personas estaban trabajando desde el hogar o de forma híbrida y apenas había eventos sociales.

En el 2022 la tasa de muertes por causas de salud mental aumentó un 57%, principalmente por demencias y alcoholismo, y la categoría amplia denominada “accidentes” incrementó un 56%, e incluyen, en su mayoría, casos de abuso de sustancias, encontró la investigación periodística. Martínez estimó que esto puede estar relacionado a la ansiedad y la depresión producto de las múltiples situaciones que ha vivido el País en los últimos años.

“El uso de sustancias aumenta también porque la gente está tratando de encontrar algo que los ayude a manejar ese estrés y esa ansiedad de todo lo que está ocurriendo. Las sustancias tienen un efecto psicoactivo, que en el momento te ayuda, pero después empeora”, expresó.

El doctor Arnaldo Cruz Igartua, psiquiatra especialista en adicciones y director del Fellowship Multidisciplinario en Medicina en Adicción de la Universidad Central del Caribe, indicó que existen dos elementos que pueden llevar a que una persona desarrolle una adicción: que esté disponible la sustancia y que esté buscando escapar del dolor o tener placer inmediato. El estrés por diversos factores, como los asociados a la inequidad social, la pobreza, y la falta de educación, también pueden llevar a una adicción, agregó.

También, explicó al CPI y al Post que las adicciones producen ansiedad, y esto empeora las adicciones. “Es un círculo vicioso”.

“Se daña al sistema hormonal, hipotálamo, pituitaria, adrenal, que es el sistema de estrés del organismo. Está dañado en la adicción activa y severa. Y eso libera cortisol, la hormona del estrés. Esa persona, aún dejando de usar [sustancias], ese sistema sigue dañado. Entonces, lo segundo, al no poder resolver problemas, no tener el control de impulsos, que es el otro problema que tienen, al no tener memoria estable y al no tener introspección ni el deseo de recibir ayuda, todo eso se combina y cualquier situación que sea dolorosa para ellos es una excusa para intoxicarse”, sostuvo Cruz Igartua.

Agregó que el no poder ir a sus grupos de apoyo y terapias durante el encierro afectó a los pacientes con adicciones.

Efraín Flores Alicea, de 93 años, ve televisión en su casa en Aguas Buenas y apoya las piernas en una silla para ayudar a aliviar el dolor neuropático. La hija de Efraín, Natividad Flores Velázquez, vive al lado y ayuda a cuidar a sus padres cada dos días de la semana.
Foto por Erika P. Rodríguez para The Washington Post

Las muertes por uso de sustancias, intoxicación o sobredosis están consideradas muertes por “accidentes” bajo las categorías de salud mental y siempre pasan al Instituto de Ciencias Forenses para análisis. La directora ejecutiva del Instituto, María Conte, tiene documentado el aumento en muertes por sobredosis, particularmente por fentanilo. Según dijo en entrevista, en el 2022 registraron sobre 625 muertes por sobredosis en Puerto Rico, sobrepasando a los homicidios que fueron 544, y el 90% de ellas fueron provocadas por esta potente droga sola o en combinación con otras sustancias, una tendencia similar a la registrada en Estados Unidos. Sostuvo que parte del problema responde a la adulteración de otros fármacos recreacionales en el mercado negro con fentanilo o sea que las personas no saben que están ingiriendo dicha droga.

“La experiencia nuestra ha sido que ellos [las víctimas] van en busca de lo que siempre han usado, por ejemplo, Percocet. Vamos a suponer que usaban Percocet. Y entonces lo que les están vendiendo ahora, en vez de Percocet es el fentanilo, porque tiene la misma apariencia. Ellos [los fabricantes del mercado negro] pueden transformar en fentanilo a cualquier apariencia física”, destacó.

Aclaró que en Estados Unidos el aumento en las muertes por fentanilo comenzó en el 2014, pero en Puerto Rico el incremento empezó a detectarse de manera clara desde el 2020 cuando el ICF empezó a hacer pruebas rutinarias de fentanilo a todas las personas que sospechan murieron de sobredosis.

Lo que depara el futuro

Los elementos que dispararon la mortalidad en 2022 no presentan mejoría en los meses que ya están documentados del 2023. La población continúa su rápido ritmo de envejecimiento, la emigración de jóvenes profesionales no se detiene, la natalidad sigue siendo una de las más bajas del mundo, y la infraestructura básica en Puerto Rico, está cada día peor mientras incrementan las amenazas de desastres naturales por la crisis climática. Tampoco se han iniciado medidas agresivas para la actualización de la vacunación entre los grupos vulnerables.

“Hay vacuna y hay tratamiento, pero no hay acceso para las personas que tienen mayor riesgo de morir. En Puerto Rico el 85% de la gente que se muere tiene más de 65 años y esa gente, en su gran mayoría, no está vacunada, y esa gente en su gran mayoría no tiene acceso [a los tratamientos]”, indicó la Dra. Cruz María Nazario, epidemióloga y catedrática del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.

Explicó que muchos adultos mayores no tienen seguros de salud privados, y tienen serias dificultades de transportación y el gobierno no se mueve a donde ellos.

“Hay mucha gente que posiblemente se está muriendo y a lo mejor ni siquiera se está reconociendo que murió por COVID-19”, agregó explicando que en su experiencia, si un viejo tiene condiciones crónicas como enfermedad del corazón o alzhéimer, y muere en el hogar, usualmente no le hacen prueba de COVID-19 ni la autopsia por lo que el rol del virus en la muerte pasa desapercibido.

De otra parte, la experta señaló que todavía hay un gran desconocimiento sobre el comportamiento de esta enfermedad y sus efectos crónicos en diversos órganos del cuerpo.

“El problema no ha terminado”, concluyó.