Pruebas rápidas y falsos negativos: las estrategias de Puerto Rico y Perú frente al COVID-19

El último 26 de abril, la ciudadana peruana Miriam Grace presentó los primeros síntomas de COVID-19: dolor de garganta, acompañada de tos y fiebre. La alerta se encendió cuando, el 2 de mayo, su hermana María del Carmen y sus sobrinos Santiago y Antonella también registraron sus primeros síntomas, que iban desde las náuseas y vómitos hasta la pérdida del gusto y del olfato, según los informes oficiales del Ministerio de Salud del Perú y las entrevistas que el Centro de Periodismo Investigativo y Ojo Público realizaron a la familia.

El 4 de mayo, Juan Francisco, padre de Miriam y María del Carmen, cayó enfermo con una tos recurrente, y el sábado, 9 de ese mes, el virus cobró la única víctima mortal de esta familia, que compartía un mismo hogar en la región de Piura, al norte del Perú. Edith, quien era la matriarca de esta familia piurana, falleció en su casa a causa de una infección por COVID-19, según el certificado de defunción.

A causa de este deceso, el Ministerio de Salud de Perú acudió al hogar de Edith para realizar una prueba rápida de anticuerpos a las cinco personas que tuvieron contacto directo con ella durante los últimos días de su vida. Sólo Miriam Grace, Juan Francisco y María del Carmen dieron positivo a la prueba. Santiago y Antonella, quienes incluso presentaron los síntomas más característicos del virus, quedaron registrados como negativos ante el Estado peruano.

“Esos son los más peligrosos: los falsos negativos”, dijo el epidemiólogo puertorriqueño Andrés Juliá Beltrán, quien supervisa la situación del COVID-19 en Yauco y Lajas, dos pueblos en el sur de Puerto Rico, sobre el riesgo de las pruebas serológicas o de anticuerpos. Estas pruebas no detectan el virus en sí, sino los anticuerpos que están presentes en nuestra sangre al enfermar de COVID-19, y que pueden tardar hasta dos semanas en aparecer después del contagio. Puesto de otra forma, una persona que está en una etapa inicial de la enfermedad puede arrojar negativo a una prueba de anticuerpos, aun si presenta ya los síntomas y está contagiada.

Como en el caso de Perú, Juliá Beltrán aseguró tener varios pacientes que han arrojado falsos negativos a la prueba de anticuerpos en Puerto Rico. Añadió que esto presenta un riesgo ya que estas personas muchas veces piensan que no tienen el virus al obtener un resultado negativo, y contagian a otras personas.

Este fue el caso de una mujer de 50 años del pueblo de Ciales, que llegó a Puerto Rico desde EE.UU. a visitar a su familia a mediados de mayo. Ya presentaba algunos síntomas de COVID-19, como fiebre y tos, y su hijo había dado positivo en EE.UU. Tres días después de volar a la Isla, se realizó una prueba de anticuerpos que arrojó negativo. Una semana después, los síntomas empeoraron y fue hospitalizada. No fue hasta ese momento que se realizó una prueba molecular a la que arrojó positivo. Un día después de conocer el resultado de esta prueba, la mujer falleció.

En total, se han confirmado por lo menos 17 contagios de COVID-19 en este pueblo a partir de este caso. Es la cadena de transmisión más grande que se ha dado en Puerto Rico a partir de un viajero, según el epidemiólogo Luis Mayol, quien lidera la respuesta epidemiológica de Ciales, un pueblo en el centro de la isla. Al 7 de agosto, esta localidad registró un total de 73 pacientes con esta nueva cepa del coronavirus.

Las pruebas moleculares no detectan anticuerpos, sino la presencia del virus. Aunque también pueden arrojar falsos resultados si se realizan el mismo día que ocurre el contagio o cuando la persona ya lleva mucho tiempo contagiada, han probado ser las más certeras.

Casi una docena de epidemiólogos y expertos de la salud entrevistados recomiendan que el contagio de una persona siempre sea confirmado mediante una prueba molecular, la única prueba recomendada por la Organización Mundial para la Salud (OMS) para confirmar que una persona tiene COVID-19. A nivel de Estados Unidos, la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA) también permite la prueba de antígeno que detecta material del virus para diagnóstico.Las pruebas de anticuerpos o serológicas deben ser complementarias a las moleculares como parte de la evaluación médica, o para fines de investigación como, por ejemplo, determinar la prevalencia del virus en una comunidad.

La mayoría de los 52 países en Latinoamérica y el Caribe han seguido la recomendación de la OMS y dirigido sus esfuerzos a adquirir y realizar la mayor cantidad posible de pruebas moleculares. Pero Puerto Rico, Perú y Venezuela siguieron otra ruta, al priorizar el uso de la prueba de anticuerpos para identificar el COVID-19 en su población, según encontró una investigación del Centro de Periodismo Investigativo (CPI), en colaboración con el medio peruano Ojo Público.

En el caso de Brasil, contrario a las recomendaciones de expertos sanitarios, el país permite el uso de las pruebas de anticuerpos para confirmar un diagnóstico si se realizan cuando la persona lleva por lo menos siete días con síntomas, según el protocolo del Ministerio de Salud de Brasil.

En los datos de COVID-19 que informa Ecuador, este mezcla las pruebas serológicas en su total de casos confirmados, cuando solo deben ser aquellos obtenidos mediante prueba molecular.

Error de política pública

Desde marzo, varias veces al día y de distintas formas, un grupo de científicos puertorriqueños usan como mejor pueden los 280 caracteres que les permite Twitter para fiscalizar la respuesta del Gobierno de Puerto Rico a la pandemia. Una de sus denuncias principales ha sido el mal uso de las pruebas de anticuerpos y la falta de urgencia por aumentar la capacidad de pruebas moleculares. No solo lo dejaron saber en redes sociales, sino que también en una carta a la gobernadora Wanda Vázquez Garced, foros académicos y entrevistas en los medios.

“La prueba [de anticuerpos] no te dice dónde está el virus. Para controlar la pandemia, necesitas saber dónde está el virus y prevenir el contagio. No puedes prevenir el contagio cuando estás viendo lo que pasó hace dos semanas”, sostuvo Mónica Feliú Mójer, doctora en neurobiología y directora de Comunicaciones y Divulgación Científica del grupo Ciencia Puerto Rico, en referencia al tiempo que toma a una persona desarrollar anticuerpos luego del contagio.

A pesar de esto, países como Puerto Rico, Perú y Venezuela apostaron a la prueba serológica, o de anticuerpos, como punta de lanza para identificar quiénes tenían el virus. Han servido como herramienta de diagnóstico o como filtro para realizar una prueba molecular, contrario a las recomendaciones de los expertos.

Entre abril y mayo de 2020, las pruebas de anticuerpos representaron alrededor del 50% del total de pruebas realizadas en Puerto Rico, según las cifras registradas en el BioPortal, una plataforma del Departamento de Salud para centralizar la información de la epidemia. Esta entidad enfrenta un retraso en el reporte de las pruebas serológicas. En julio, dicho departamento continuaba añadiendo los resultados de las pruebas tomadas entre abril y junio, según los informes que publica la agencia.

En Perú, por su parte, el 73% de los más de 350,000 casos positivos reportados hasta el 20 de julio corresponden a pruebas de anticuerpos. “Perú es el país que más diagnósticos ha hecho con pruebas rápidas”, aseguró esta semana el representante de la OMS en dicho país, Rubén Mayorga, en entrevista con medios peruanos. Con el objetivo de contrarrestar esta situación, a mediados de julio, la Organización Panamericana de la Salud donó al Instituto Nacional de Salud de Perú insumos para la realización de 300 mil pruebas moleculares.

En Ecuador, aunque el Gobierno afirma que solo utiliza pruebas moleculares para diagnóstico, incluye los resultados positivos de las pruebas de anticuerpos en el total de casos confirmados de COVID-19, según los informes diarios que publica el Gobierno. De los 91,969 casos reportados al 7 de agosto, 10% corresponde a pruebas de anticuerpos.

En el caso de Brasil y Venezuela, ambos países usan pruebas moleculares y de anticuerpos, pero no brindan datos sobre las pruebas que realizan, por lo que se desconoce el alcance de las pruebas de anticuerpos en el número de contagios que informan.

Según la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios, las autoridades venezolanas reportaron un total de 697,691 pruebas para detectar COVID-19 al 21 de mayo. De esta cifra, esa entidad estima que solo 16,577 fueron pruebas moleculares, o un 2%.

El Gobierno de Venezuela anunció recientemente que cambiará “progresivamente” el sistema diagnóstico de los PCR, pero no brindó más detalles.

La OMS y la Universidad de Johns Hopkins reportan datos erróneos

La base de datos de la OMS refleja cifras erradas para Puerto Rico, Perú y Ecuador, que no cumplen con la definición de esa misma entidad salubrista de caso confirmado. El mismo problema ocurre con el dashboard de la Universidad de Johns Hopkins, otro referente en la vigilancia del virus a nivel mundial.

La OMS ha estado mostrando como casos confirmados la cifra total de casos positivos (moleculares y de anticuerpos mezclados) informados por Puerto Rico, Perú y Ecuador, en lugar de solo aquellos mediante pruebas moleculares. Esto a pesar de que los tres países tienen disponible la información de los casos diarios de pruebas moleculares y de anticuerpos separada.

La OMS y la Universidad de Johns Hopkins no contestaron preguntas sobre los hallazgos de esta historia.

El 6 de abril, el Gobierno de Perú anunció que empezó a usar pruebas rápidas en todo el país. Desde entonces, publica un desglose entre pruebas rápidas y moleculares.

El presidente peruano Martín Vizcarra dijo que: “No hemos querido sumar el resultado de las pruebas rápidas a las pruebas moleculares, que son las que informamos día a día, para no generar ningún tipo de distorsión”.

Pero sí ha habido distorsión. Esto ha llevado, por ejemplo, a un error en la tasa de positividad, un indicador que muestra cuántos positivos hay entre todas las pruebas que se realizan. Perú calcula este número usando ambos tipos de prueba mezclados, y no solo la cantidad de pruebas moleculares, como ocurre alrededor del mundo.

Los peruanos están terceros en la región en casos por cada millón de habitantes, pero solo si se mezclan los resultados de ambas pruebas, como ocurre en la base de datos de la OMS y la Universidad de Johns Hopkins. Al tomar solamente los casos confirmados con prueba molecular, más de 10 países estarían por encima de Perú. Esto no significa que hay menos contagios en Perú, sino que hay menos certeza y visibilidad sobre la situación en tiempo real, explicaron varios de los expertos consultados.

“El caso confirmado es el que resulta positivo a las pruebas del COVID-19 con el test de la proteína polimerasa en cadena [PCR]”, explicó el Dr. Marcos Espinal, director de enfermedades transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el organismo satélite de la OMS en las Américas.

Aunque queda a discreción de cada país decidir cómo usar las pruebas que adquiere en su batalla contra el coronavirus, el doctor confirmó que la vasta mayoría de los países de la región siguen la recomendación de la OMS.

Espinal dijo que un equipo en la OPS revisa los datos que recibe desde los distintos países de la región. Pero la OMS sigue informando datos erróneos para Ecuador, Perú y Puerto Rico, a pesar de que la isla informa desde el 10 de junio sus casos confirmados segregados, según las guías de la OMS.

Puerto Rico comenzó a usar la definición de caso confirmado de los CDC y la OMS dos meses después de que el CPI revelara que los casos confirmados que informaba el Gobierno incluían resultados positivos de pruebas de anticuerpos, sin tener una prueba molecular positiva que la respaldara.

“Definitivamente se están trabajando muchas cosas que no hemos hecho o que las hemos hecho mal”, dijo entonces el secretario de Salud, Lorenzo González, al admitir que la agencia tuvo que corregir las definiciones que utiliza, incluyendo la de casos confirmados.

Ahora el Gobierno de Puerto Rico habla de casos confirmados solo mediante pruebas moleculares. Aquellas personas que arrojen positivo a las pruebas de anticuerpos se consideran casos probables en espera de confirmación por una prueba PCR, según el nuevo protocolo.

El Departamento de Salud catalogó como “casos probables” únicamente a aquellos pacientes con resultados positivos a pruebas serológicas. No obstante, según los CDC, un caso probable tiene que incluir también el criterio clínico (por ejemplo, tener síntomas o problemas respiratorios) o evidencia epidemiológica.

El Dr. Raúl Castellanos, coordinador de la OPS en Puerto Rico, rechazó una petición de entrevista.

Compras millonarias de pruebas de anticuerpos

A mediados de marzo, cuando la mayoría de los países concentraban sus esfuerzos en comprar pruebas moleculares, Puerto Rico y Perú optaron por adquirir grandes cantidades de pruebas de anticuerpos para detectar el virus en la población.

Esto a pesar de que estas pruebas de anticuerpos ya eran objeto de críticas en lugares como Europa debido a su baja efectividad y problemas de validación.

En Puerto Rico, el Departamento de Salud adquirió más de 1.3 millones de pruebas de anticuerpos para detectar la enfermedad entre los casi tres millones de residentes en la isla. Las pruebas moleculares quedaron en segundo plano: la agencia solo compró 50,000 kits a la compañía Quest, que se sumaron a los materiales para hacer 10,000 pruebas moleculares que proveyeron los CDC durante los primeros dos meses desde que se documentaron casos en Puerto Rico.

Al mismo tiempo, en Perú, el presidente Vizcarra anunció la compra de 1.4 millones de pruebas de anticuerpos y 10,000 pruebas moleculares para diagnosticar COVID-19. La adquisición de pruebas de anticuerpos respondía, según la versión oficial, a una estrategia de “pasada rápida” para detectar a los contagiados y detener la expansión de la enfermedad.

En total, el gobierno central del Perú ha comprado más de 5.2 millones de pruebas de anticuerpos a un costo de 107.7 millones de soles, o casi $30 millones. Puerto Rico, que estuvo a punto de desembolsar $38 millones por un millón de estas pruebas pero canceló la transacción en medio de irregularidades, ha destinado más de $9 millones en sobre 350,000 pruebas de anticuerpos.

La compra de este tipo de muestras en la Isla vino como recomendación de un grupo de médicos que asesora al Gobierno. Su bajo costo y relativa disponibilidad en comparación a las pruebas moleculares fueron factores para esta decisión, dijeron dos fuentes al CPI.

Las transacciones estuvieron plagadas de irregularidades. Más de un millón de muestras nunca llegaron y se pagaron a sobreprecio, a personas ligadas al partido político de turno. Por ejemplo: el Gobierno de Puerto Rico compró 200,000 pruebas de anticuerpos de la marca, Orient Gene, a $26 cada una.

Un día después, Perú consiguió la misma marca de prueba por menos de $4.

Además, hubo denuncias sobre falsos resultados a causa de la baja efectividad de estas pruebas. Tres de las cuatro marcas adquiridas por el Gobierno de Puerto Rico fueron retiradas del mercado al no estar aprobadas por la FDA: Phamatech, Novatest y más reciente, Clarity.

En Perú también hubo debate sobre la adquisición de este tipo de pruebas. El exjefe del Instituto Nacional de Salud, Ernesto Bustamante, criticó la compra de pruebas de anticuerpos por su baja efectividad y falsos resultados debido al tiempo que toma a una persona generar anticuerpos al COVID-19.

A finales de marzo, el Ministerio de Salud (Minsa) de Perú aseguró que las pruebas de anticuerpos serían complementarias a las moleculares y para vigilancia epidemiológica. En contraste, el comité de médicos que asesora al Minsa decía algo distinto: las pruebas de anticuerpos serían usadas para diagnóstico en personas sintomáticas luego de haber transcurrido seis días desde el inicio de los síntomas.

A mediados de abril, Perú revisó sus protocolos para dejar claro que las pruebas de anticuerpos serían usadas solo para fines de vigilancia epidemiológica, particularmente para identificar personas asintomáticas.

Las pruebas de anticuerpos tienen un propósito

“Si quiero hacer un complemento a mi diagnóstico y saber cuánto tiempo ha estado infectado cada paciente al que ya le hice pruebas moleculares, funciona. Si quiero saber si es momento de empezar a relajar medidas [de confinamiento], funciona. Si quiero saber qué porcentaje de mi población se enfermó, funciona. Si quiero saber en qué región hubo más casos o en donde circuló más el virus, funciona”, explicó Thalía García Telléz, doctora mexicana radicada en París, y especialista en inmunología y enfermedades infecciosas.

“Su principal función no es para diagnosticar al paciente, sino para ir evaluando el comportamiento de la pandemia”, sostuvo por su parte el epidemiólogo peruano Cristián Díaz, quien está a cargo de los trabajos de inteligencia sanitaria en la región de Lambayeque, al norte del Perú, una de las zonas más golpeadas por la pandemia en dicho país.

García Telléz advirtió que administrarle pruebas de anticuerpos a la población como si fueran diagnósticas provoca que no haya información en tiempo real del estado de infección. Agregó que los países pueden usar este tipo de prueba cuando empiecen a levantar las medidas de confinamiento y los sistemas de salud ya no estén saturados, como herramienta que les permita ver el comportamiento del virus a nivel comunitario.

Esto es lo que ocurre en distintos países de Latinoamérica, a medida que comienzan a explorar la reapertura de sus economías. Las pruebas serológicas han sido una herramienta útil para conocer, por ejemplo, el comportamiento del virus en comunidades o grupos sociales a través de “encuestas serológicas”.

Argentina comenzó a realizar pruebas de anticuerpos en las estaciones del subterráneo de Buenos Aires, mientras que Uruguay realiza muestreos aleatorios en las escuelas rurales que comenzaron a abrir. En República Dominicana han hecho operativos en algunos barrios con pruebas de anticuerpos para identificar casos probables del virus en personas asintomáticas.

Ninguno de estos países ha usado las pruebas de anticuerpos para confirmar casos de COVID-19.

“Las pruebas moleculares permiten identificar etapas iniciales de la infección y, por ende, te permiten ganar tiempo para aplicar medidas de aislamiento. En cambio la serológica mide la respuesta temprana o tardía del sistema inmune hacia el virus”, explicó el epidemiólogo peruano Edward Mezones, quien integra el Comité Científico Nacional del Colegio Médico del Perú. “En el espacio clínico, que es el manejo de pacientes, el número de días de síntomas define qué prueba usar”, concluyó.

Las moleculares son el “gold standard” del Caribe y otras regiones

En el Caribe, todas las islas solo usan pruebas moleculares como el “gold standard” para el diagnóstico de la enfermedad, pero han enfrentado retos en el procesamientos de las pruebas, ya que todas son enviadas a procesarse a la Agencia de Salud Pública del Caribe (CARPHA, en inglés) en Trinidad & Tobago.

La Isla de San Martín, por ejemplo, informó que utilizaban las pruebas serológicas de forma complementaria para saber si la persona tuvo inmunidad al virus. Otras como las Islas Vírgenes de Estados Unidos no incluyen los resultados de pruebas de anticuerpos en sus informes diarios. La epidemióloga del territorio estadounidense, Esther Ellis, dijo que las pruebas serológicas “solo indican las infecciones pasadas y no son comparables con datos de las pruebas PCR (moleculares)”.

“Nosotros mantenemos el tracto de las pruebas de anticuerpos de forma separada. Nuestros casos confirmados son resultados positivos a pruebas PCR. Todas las pruebas se realizan en el territorio a menos que un proveedor privado las envíe fuera de la isla a un laboratorio comercial como LabCorp”, dijo en declaraciones escritas.