A oscuras los pacientes sobre el desempeño de sus planes médicos

María Crespo lleva casi dos semanas hospitalizada. Desde julio, su cáncer ha avanzado en la espera que su plan de salud, Triple S Vital, le apruebe el tratamiento que necesita.

Su hija, Marisol Marrero Crespo, contó entre lágrimas al Centro de Periodismo Investigativo (CPI) que fue a través de una carta que le envió el plan a su madre, quien fue diagnosticada con cáncer de vejiga hace aproximadamente un año, donde le dejaron saber que no le aprobaron el tratamiento con el medicamento “Enfortumab Vedotin”, el que fue indicado por su médico para tratar el cáncer que padece.

“El tratamiento solicitado no está respaldado por el Compendio de medicamentos y productos biológicos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)”, dice la carta.

Triple S Vital afirma que no existe evidencia que respalde que este medicamento sea seguro o efectivo para el cáncer de vejiga metastásico, de acuerdo al documento.

Sin embargo, este medicamento sí está recomendado por la NCCN, contrario a las expresiones de Triple S Vital, y también está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, en inglés), según unas guías de la NCCN obtenidas por el CPI.

El Dr. José Novoa, principal oficial médico de Triple S, dijo al CPI que la aseguradora cuenta con oncólogos para atender las solicitudes de los médicos de pacientes de cáncer y que  la industria de los seguros de salud utiliza las guías antes de emitir una determinación.

“Hay que estar seguros que esa quimioterapia tiene los estudios adecuados para el tumor o la condición donde esté o el cáncer donde esté. Para eso son los guidelines [las guías], que no son guidelines hechos en Triple S, ni por ningún plan. Son de la comunidad oncológica que con la evidencia y los datos científicos los creó y lo que establece son guías ‘para tal tumor’, ‘en tal estadio’ estas son las medicinas que se deben usar primero y luego las otras’”, ejemplificó sin hacer referencia específica al caso de María.

Dijo que el orden en que se usa un medicamento también es importante para la aprobación, aunque ese producto esté en las guías, y aseguró que “no es por costo, sino por efectividad”.

Indicó que la FDA también rige cómo se deben utilizar los medicamentos.

“El médico puede llamar, y tiene un oncólogo [en Triple S] con quien hablar, y él discute el caso con el oncólogo. Y a veces hacemos excepciones. Si la terapia se justifica por una causa, aunque no esté en el NCCN guidelines, se sigue adelante. Hay una opción”, aseguró.

“En oncología tenemos muchas salvaguardas del beneficio para el paciente”, agregó.

Dijo que la determinación puede ser apelada y, que, si el paciente es de Triple S Vital, existe un protocolo a través del cual su empresa evalúa y aprueba medicamentos nuevos aunque no estén incluidos en su contratación vigente con la Administración de Seguros de Salud (ASES) .

Pero estas opciones no se le han presentado a María, quien no solo se ha afectado con esta decisión de parte de su plan. Previamente había enfrentado otra situación de denegación de suministros médicos recetados por su doctor que llegó hasta la Oficina de la Procuradora del Paciente.Tras la intervención de esta dependencia, se resolvió el problema, según Marisol.

“[Triple S Vital] no me quería dar los productos que eran. Me daban lo que le daba la gana, la marca que le daba la gana, el size que le daba la gana e inclusive no me estaban dando las bolsitas de urostomía; me estaban dando las de colostomía. Por eso mi mamá siempre se levantaba orinada y entró en depresión”, contó su hija sobre lo que vivieron luego de que su madre fue sometida a una operación como consecuencia de su enfermedad.

María es solo una de miles de pacientes que se ven afectados por las decisiones arbitrarias de los planes médicos, en ocasiones en contra de las recomendaciones de sus doctores.

Además, la mayoría de los planes médicos mantienen en secreto la información sobre la calidad y cantidad de los tratamientos que aprueban para los pacientes en la Isla, en momentos en que la escasez de médicos y las restricciones en las cubiertas de servicios y medicamentos agravan la calidad de los servicios de salud en Puerto Rico, encontró una investigación del CPI.

Los pocos planes que sí están abiertos a la evaluación y permiten que los datos sean públicos obtuvieron pobres calificaciones por los servicios que ofrecen a los ciudadanos, sobre todo en los renglones de prevención de enfermedades y de tratamiento de condiciones de salud mental.

Así consta en los archivos públicos del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), que es la principal entidad independiente que evalúa a los planes médicos privados que operan en la Isla, incluyendo los que reciben fondos de Medicare. Para esta investigación el CPI revisó, además, las estadísticas de querellas ante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) y ante la Oficina de la Procuradora del Paciente (OPP), y también entrevistó a profesionales de la salud. 

La evaluación del NCQA es obligatoria para todos los planes Medicare Advantage. Sin embargo, el resultado de esa evaluación puede permanecer oculto, si la compañía aseguradora solicita que no se divulgue su información. Los planes Medicare Advantage son aquellos que muchas de las aseguradoras reconocidas en Puerto Rico como Triple S, Humana, MCS y MMM ofrecen para cubrir las Parte A y B de Medicare, en vez del Medicare tradicional, y deben ceñirse a las normas establecidas por el programa federal, según la literatura oficial de Medicare. 

En el caso de los otros tipos de planes médicos que ofrecen las mismas aseguradoras a individuos, que los pagan a nivel privado, a patronos y al plan de salud del gobierno Vital, la evaluación es opcional. De estos tipos de planes médicos, solo Humana Health Plans se sometió al proceso de evaluación de la NCQA y de divulgación de sus resultados.

Las evaluaciones de la NCQA son la principal herramienta independiente de evaluación que disponen los ciudadanos y el gobierno para saber cuán buenos o malos han sido calificados  los servicios de los planes médicos privados y cómo manejan la salud de sus pacientes, tanto de forma preventiva como de tratamiento. Es decir, si les están dando acceso a las pruebas y tratamientos que necesitan o no y, por consiguiente, el impacto en su salud.

Según los datos de la NCQA, Humana Health Plans of Puerto Rico obtuvo 2.5 de 5 estrellas en su plan comercial. Los otros planes que reportaron al NCQA fueron los productos Medicare Advantage del propio Humana, de  MCS, y de Sierra Health.

Ninguno de los planes evaluados por la NCQA obtuvo el máximo de 5 estrellas. De los planes médicos que ofrecen servicios en la Isla, Sierra es el que obtuvo la mejor calificación, con 4 estrellas. No obstante, Sierra, una compañía de la empresa de salud estadounidense UnitedHealthCare, solo tiene 46 afiliados de Medicare en Puerto Rico, según los mismos datos de la NCQA. 

Sierra fue demandada en el 2019 por familiares de un hombre de Las Vegas, Nevada, quien falleció luego de que el plan le denegara un tratamiento para el cáncer de pulmón que le aquejaba. La familia prevaleció y Sierra le tuvo que pagar $200 millones, según reportes de prensa.

Otras aseguradoras con planes Medicare evaluados fueron MCS con 3 estrellas  y Humana con 3 y 3.5 en dos planes de este tipo.

Aunque las aseguradoras Triple S Advantage y MMM Healthcare son mencionadas en la página electrónica de la NCQA, su información no está disponible al público. 

Andy Reynolds, vicepresidente asociado de Relaciones Externas de la NCQA, explicó por escrito al CPI que cuando aparece el nombre del plan en su página web, pero al lado dice “No se informaron datos”, puede significar una de dos cosas: que el plan reportó sus datos a NCQA pero pidió que se mantuvieran en secreto o que no reportó nada.

Las calificaciones que otorga la NCQA se basan en los datos de una herramienta que mide el desempeño y la calidad de las coberturas y servicios de los planes médicos, que es conocida en la industria de la salud como el HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set). Estos son los datos principales que utilizan CMS y otras agencias como ASES para hacer sus evaluaciones de calidad. NCQA también utiliza un estudio donde los consumidores evalúan a los planes.

Aunque en la Isla operan más de una docena de compañías, denominadas como aseguradoras o organizaciones de seguros de salud por la OCS, que ofrecen docenas de planes médicos de distintos tipos, que van desde los grandes comerciales y Vital hasta los que están atados exclusivamente a una institución hospitalaria y a su red de médicos, el 95% del mercado se concentra en los planes médicos de cinco aseguradoras: Triple S, Humana, MCS, MMM, y First Medical, según el Informe Anual 2021 de la OCS.

Novoa, principal oficial médico de Triple S, dijo al CPI que no se sometieron a la evaluación de la NCQA, pero que  su plan comercial cuenta con la certificación de URAC — acrónimo del nombre original Utilization Review Accreditation Commission — , otra organización que evalúa a planes médicos y proveedores de servicios de salud. 

Humana, por su parte, indicó por escrito que “las medidas que se reportan a NCQA son unas relacionadas con el programa HEDIS, que es requisito para una cuenta específica. No representa la calificación total de la cartera comercial”. 

Irmarie Cervera, directora de comunicaciones de MMM, que llegó a ser el único plan acreditado por la NCQA en Puerto Rico en 2009, no respondió concretamente si participaron de la evaluación el 2021 y por qué no está disponible la información en la entidad. 

Cervera mencionó en expresiones enviadas al CPI que MMM está en proceso de obtener otra certificación que da la NCQA para ayudar a los planes de cuidado coordinado a identificar las necesidades de salud de sus pacientes y mejorar los servicios. 

Por su parte, la principal oficial médico de MCS, la Dra. Inés Hernández Roses, dijo en declaraciones escritas que la empresa no sometió sus planes comerciales a evaluación con la NCQA porque “estos procesos no son requeridos por el ente regulador”. 

Asimismo, defendió la baja calificación de su producto Medicare Advantage señalando que  “las medidas HEDIS informadas por NCQA son solo una revisión parcial en la que proporcionan una puntuación general que se reduce porque no elegimos participar plenamente en el programa privado completo de NCQA”.

MCS fue la aseguradora que más ganancias reportó a la OCS en 2021, con $89 millones entre sus tres filiales que ofrecen planes médicos.

En cuanto a su nivel de responsabilidad en la crisis de servicios de salud en Puerto Rico y las denuncias de denegación de servicios a pacientes y de pagos a proveedores, los representantes de los planes médicos tuvieron reacciones variadas por separado. 

Novoa reconoció que los planes médicos tenían que mejorar algunas áreas para contribuir a la solución como la credencialización de profesionales de la salud y los contratos. 

Mientras que, pese a las órdenes del Comisionado de Seguros, MCS y Humana negaron que incumplieran con los términos de pago a los proveedores. 

“En MCS hacemos todo lo que está en nuestras manos para mejorar la experiencia de servicio de nuestros proveedores, con quienes cumplimos plenamente con sus pagos y acuerdos contractuales”, dijo Hernández Roses.

En tanto, Cervera dijo que el récord de pago de MMM “es el mejor en la industria”. 

Reclaman publicación de resultados de calidad

El vicepresidente asociado de Relaciones Externas de la NCQA opinó que es importante que todos los planes médicos sometan sus datos para que los ciudadanos puedan conocer los detalles sobre su calidad.

“Cualquier persona en los Estados Unidos que busque asegurarse de que su plan de salud proporcione pruebas, exámenes de detección o tratamientos recomendados científicamente debería desear que su plan de salud informe públicamente sus resultados de calidad”, señaló Reynolds. “Los informes de HEDIS y las calificaciones de planes de salud de NCQA aportan medición, transparencia y responsabilidad a la atención médica. Eso, a su vez, brinda tranquilidad a los residentes de cualquier estado o territorio”, agregó.

Asimismo, Hiram Rodríguez, médico internista que se ha convertido en la voz de sus colegas y pacientes para denunciar las prácticas de las aseguradoras contra quienes necesitan servicios médicos y los profesionales de salud, coincidió sobre la importancia de la NCQA para que los pacientes puedan conocer la calidad de los planes médicos más allá de la publicidad que presentan en los medios de comunicación.

“Es muy importante tener una métrica objetiva y estandarizada para medir la calidad de los servicios que ofrecen las aseguradoras de salud, especialmente durante el periodo donde los pacientes eligen el plan médico para el próximo año”, expresó Rodríguez.  

El médico internista  comenzó con su lucha en contra de las aseguradoras luego de que éstas no le permitieran entrar a la red de los planes advantage, incluyendo Triple S Advantage, a pesar de que pertenece a la red de Medicare tradicional.

Padecen los médicos y los pacientes

Desde la pasada década, Puerto Rico viene perdiendo médicos y profesionales de la salud a un ritmo acelerado y la mayor queja de los profesionales ha sido las bajas tarifas que cobran y los retrasos y denegaciones de pago por parte los planes médicos en la Isla, según el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, Carlos Díaz Vélez, y otros galenos entrevistados. 

A su vez, los pacientes o sus familiares también denuncian con frecuencia denegaciones de servicios y medicamentos, además de esperas de meses por citas médicas debido a la escasez de especialistas, coincidieron Quetzy A. Soto Lugo, procuradora auxiliar de la Procuraduría Auxiliar de Asuntos Programáticos de la Oficina de la Procuradora del Paciente (OPP), y el comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega.  

Como agravante, la Asociación de Farmacias de la Comunidad de Puerto Rico (AFCPR) ha alertado sobre la  denegación de medicamentos a los pacientes que hacen las compañías contratadas por las aseguradoras para manejar la parte de farmacia.

En los últimos 18 meses, la cantidad de querellas de ciudadanos recibidas por la Oficina de la Procuradora del Paciente se ha duplicado, aumentando de 1,200 en 2020 a 2,414 en 2021, y los primeros seis meses del 2022 continuaron a este ritmo acelerado con 1,205.

Mientras esto ocurre, las aseguradoras de servicios de salud han reportado ganancias multimillonarias en los últimos tres años, siendo el primer año de la pandemia donde más dinero ganaron, según consta en sus informes ante el Comisionado de Seguros. 

Entre todas, ganaron $162.2 millones en el 2019, $252 millones en el 2020 y $180 millones en el 2021.

En Puerto Rico, las pesquisas contra las aseguradoras de salud solo se producen cuando un paciente presenta alguna querella ante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) o la Procuraduría del Paciente. 

No obstante, el proceso para radicar una querella ante la OCS es prácticamente desconocido y, además, es complejo, según corroboró el CPI cuando, como parte de un ejercicio para esta investigación periodística, intentó radicar una querella electrónicamente. 

El Comisionado de Seguros reconoció que el proceso de radicación de querellas es subutilizado, por lo que la cantidad de querellas que recibe su oficina es mínima y no es representativa de la realidad de las quejas ciudadanas respecto al servicio que le prestan sus planes médicos. Sin embargo, afirmó que tiene como meta resolver ese problema de fiscalización. 

“Cuando venimos aquí a hablar en términos de cuántas querellas al año se presentan en nuestra oficina por denegación de cubierta, estamos hablando de números que rondan los 70 a 90 querellas en los últimos tres o cuatro años”, mencionó Adams Vega.

La “denegación de cubierta” es cuando la aseguradora alega que el servicio solicitado no está contemplado dentro de la póliza que tiene ese paciente. 

En tanto, la Administración de Seguros de Salud (ASES) es la encargada de evaluar los servicios que algunas de estas compañías ofrecen a los 1.5 millón de beneficiarios de Vital, que es el plan de salud del gobierno. Sin embargo, la evaluación más reciente que proveyeron al CPI es del 2019.

El CPI solicitó los datos de la calidad de servicios de las aseguradoras de Vital a ASES, pero la agencia no los entregó, por lo que el CPI recurrió al Tribunal de Primera Instancia el pasado 13 de julio con un recurso especial de acceso a la información pública. Al cierre de este reportaje el Gobierno seguía resistiéndose en los tribunales a entregar los datos. 

El presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, Carlos Díaz Vélez, coincidió en que uno de los factores que por años ha afectado a los médicos y a los pacientes es la práctica de los planes médicos de pedir autorización para medicamentos y estudios.

“Yo tengo planes médicos, que yo siendo cardiólogo estoy enviando una prueba, que es exclusivamente mía, y yo la voy a realizar, que la veo yo y la interpreto yo, y me veo [en la situación] de que le tengo que pedir autorización [a la aseguradora]”, se quejó Díaz Vélez. 

“Yo estoy de acuerdo que me puedan pedir autorización para un MRI o un estudio de otra parte del cuerpo, pero si yo soy cardiólogo, para qué me tienen que pedir autorización, si yo soy quien la va a interpretar y yo necesito tomar decisiones sobre esa prueba para el paciente, y eso atrasa el diagnóstico y el tratamiento del paciente”, expresó.

Por su parte, el Comisionado explicó que su oficina también trabaja con las denegaciones de servicios por “falta de criterio médico”. Esto se refiere a cuando un plan médico rehúsa pagar por el servicio o medicamento porque su personal, que evalúa las peticiones de aprobación, sostiene que ese servicio o medicamento, ordenado por el médico o especialista que trata a un paciente no es necesario o idóneo, o no está cubierto. Muchas veces el personal que evalúa y deniega la aprobación por parte de la aseguradora, no es un médico de la misma especialidad del médico del paciente, según denunciaron médicos consultados para esta historia.

Este tipo de quejas pueden ser presentadas tanto por los pacientes como por los proveedores, estos últimos en representación de algún paciente, sin embargo, las solicitudes recibidas son pocas y tampoco representan la realidad, según explicó. 

“En el pasado año creo que se vieron 12 solicitudes”, agregó.

“Los proveedores en muchas ocasiones saben que hay que presentar un procedimiento de querella contra una aseguradora u organización de servicios de salud, pero temen que eso pueda a la larga implicar una represalia que conlleve la pérdida de la contratación”, sostuvo el funcionario.

Dijo que, por eso, los proveedores prefieren presentarla como grupos o asociaciones.

Mencionó que este trámite en ocasiones también le resulta tedioso a los proveedores por el tiempo que tienen que invertir fuera de su oficina para, por ejemplo, comparecer a una vista sobre el asunto.

El funcionario señaló que, sabiendo que el número de quejas o querellas radicadas no responde a la realidad, se propone que la agencia sea más proactiva en detectar esas situaciones y ampliar las investigaciones, incluyendo el monitoreo mensual de pago de las reclamaciones a proveedores de servicios de salud.  

Sobre el pago a los proveedores, en enero, la OCS detectó 98,000 reclamaciones de proveedores a los que las aseguradoras no le habían pagado en el periodo de 30 días, lo que representaba $7.1 millones adeudados. Las aseguradoras pagaron, luego de que la OCS emitiera órdenes requiriendo los pagos atrasados más intereses.

Limitan el acceso a especialistas y subespecialistas

Por su parte, Quetzy A. Soto Lugo, procuradora auxiliar de Asuntos Programáticos de la Oficina de la Procuradora del Paciente, dijo al CPI que el tipo de querellas que más reciben relacionadas a los planes médicos es por la denegación de medicamentos y por el acceso a servicios, como por ejemplo, la limitación de proveedores o especialistas dentro de la red.

Indicó que en el año 2021 recibieron 2,414 querellas y 1,848 llamadas para orientación y que, de enero a junio 2022, han recibido 1,205 querellas y 3,737 llamadas de orientación. Sin embargo, no pudo precisar qué cantidad de estas querellas son por situaciones con los planes médicos.

“La limitación mayor es la limitación de presupuesto, que no nos permite contar con todos los recursos necesarios para poder cumplir con esa demanda de servicios que nosotros tenemos. Creo que ese es el reto principal que actualmente tiene la oficina”, sostuvo Soto Lugo.

La funcionaria estimó que antes de diciembre comenzarán a publicar en su página web las determinaciones adversas de los planes médicos, incluyendo los Medicare Advantage.  

Por ley, toda compañía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, tiene que someter al Procurador del Paciente informes trimestrales el número total de determinaciones adversas o denegaciones de servicio, así como la justificación para las mismas.

Por la libre los PBM

Linda Ayala, directora ejecutiva de la Asociación de Farmacias de la Comunidad, expresó al CPI que las farmacias están preocupadas por la denegación de medicamentos a los pacientes por parte de los llamados Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés), que son compañías contratadas por las aseguradoras para manejar la parte de farmacia.

“La norma, de lo que nosotros sabemos, es que son ellos [los PBM] quienes establecen la lista de medicamentos en beneficio de la aseguradora, que, de hecho, siempre es para buscarle ahorros a la aseguradora”, dijo.

Explicó que si el medicamento recetado es demasiado costoso se lo cambian al paciente por uno más económico, provocando que la persona no reciba la terapia que le prescribió su médico de cabecera o su médico especialista.

“Hay pacientes donde es importante que el medicamento que reciban sea de marca y ellos lo cambian por uno genérico”, agregó Ayala.

Estimó que decenas de personas diariamente pasan por el proceso de una denegación de medicamentos y tienen que sufragarlos, pero no todos los pacientes tienen los recursos para comprarlos. 

Los PBM son las compañías contratadas por los planes médicos para manejar la parte de farmacia. 

El Comisionado de Seguros señaló que los PBM son las únicas entidades que no son reguladas y que recientemente la Junta de Control Fiscal paralizó la ley 82 del 2019 que los regulaba. 

“Puerto Rico es de las pocas jurisdicciones en los Estados Unidos que hoy por hoy, no tiene ni tan siquiera una regulación para requerir un registro a un PBM. Esta entidad no está ni tan siquiera registrada en la Oficina [del Comisionado] de Seguros ni en ningún otro ente regulador”, dijo.

“No hay un marco de referencia en el cual ni la Oficina del Procurador del Paciente ni la Oficina del Comisionado de Seguros puedan determinar cuáles son las responsabilidades y deberes que han sido delegados en esa entidad”, agregó.